Läkemedelsnytt

Utskriftsversion av nyhetsbrevet

Höjdpunkter i REK-listan 2024

Allergi

Akut urtikaria utan allmänpåverkan: Dubbel normaldos antihistamin för alla åldrar.

Svår allergisk reaktion: Dosering 1 x 300 mg av tillgänglig adrenalinpenna för vuxna i öppenvård.

Lecrolyn sine nytt alternativ vid ögonsymtom.

Astma - KOL

Omarbetat kapitel med gemensam preparatlista.

Kombination ICS + LABA (tex Bufomix) får en större roll vid astma.

LAMA alternativ även vid astma.

Bevespi ny LABA+LAMA-spray, Ultibro utgår.

Byte till spray och spacer övervägs på samma steg vid otillräcklig effekt av pulverinhalator.

Acetylcystein rekommenderas INTE vid KOL.

Diabetes

Sitagliptin (DPP4-hämmare) alternativ till normalviktiga.

Repaglinid (SU) kan prövas till äldre.

Abasaglar och Toujeo likställs även vid typ 2 diabetes. Tresiba rekommenderas INTE.

Endokrinologi

D-vitamin: Tabletter i stället för kapslar. Tydlig indikation ska dokumenteras.

Hjärta - kärl

Järn intravenöst: Förtydligande att det är till symtomatisk hjärtsvikt (vid HFrEF). Observera att järnbrist definieras annorlunda än vid anemi.

Hud

Akne: Max en kur lymecyklin, överväg därefter remiss för ev isotretinoin (undvik fördröjning).

Aktinisk keratos: Tolak kräm nytt alternativ.

Svamp intertriginöst: Cortimyk i stället för Daktar.

Infektion

Regnbågshäftet och tabellen uppdaterade.

Neurologi

Epilepsi-läkemedel byts till synonympreparat vid restsituation. Står i mallarna som kommentar till apoteken. Fungerar inte om Ej utbytbar kryssats i.

Restless legs: Järnbehandling viktig. Pramipexol helst intermittent, annars risk för augmentation.

Osteoporos

Nytt vårdprogram och nya algoritmer.

Remiss för ev sekventiell behandling tydligare i algoritmen.

Denosumab (Prolia) bör rekvireras på samma sätt som zoledronsyra.

Psykiatri

Depression: I normalfallet, testa två SSRI samt ett SNRI eller Mirtazapin innan remiss till psykiatrin.

Nikotinberoende: Apo-varenicline finns som regionlicens, samma dosering som Champix.

Smärta - inflammation

Omarbetat kapitel med ny uppdelning.

Akut icke-malign smärta: NSAID + paracetamol som första steg. Som opioid i första hand morfin kortverkande tablett i liten förpackning.

Nociplastisk smärta (tex fibromyalgi, IBS): samma preparat som neuropatisk smärta men lägre doser.

Oxikodon endast i undantagsfall (tex eGFR <30).

Ketoprofen gel kan prövas vid tex knäartros.

Paracetamol: Ompröva stående ordination.

Tramadol rekommenderas INTE.

Urologi

Solifenacin ensamt förstahandsval vid överaktiv blåsa.           

Äldre och läkemedel

Duloxetin alternativ vid oro/ångest samt recidiverande depression (ej vid eGFR <30).

SGLT2-hämmare: Försiktighet till sköra äldre, särskilt vid nedsatt allmäntillstånd.

Barn

Helt nytt kapitel med allmänna råd.

Barnmallarna och ePed rekommenderas.

Dosera enligt vikt.

Hostmediciner rekommenderas INTE.

Öron, näsa, hals

Extern otit: Otazem kvar, Locoid bort. Använd Cetraxal comp återhållsamt (odlingsverifierat) och undvik peroral antibiotika (resistensrisk).

Läkemedelsmål Region Kalmar län 2024

1. Minskad förskrivning av beroendeframkallande läkemedel

(opioider, bensodiazepiner, bensodiazepinliknande sömnmedel och pregabalin)

Förskrivningen fortsätter minska i regionen med mellan 3-9%. Eftersom övriga regioner ser samma minskning ligger regionen fortfarande högre än riket. Målet att nå rikssnittet kvarstår, vilket innebär en ytterligare minskning med 20%.

• Morfin rekommenderas före oxikodon om njurfunktionen tillåter. På grund av beroendepotentialen hos oxikodon bör användningen förbehållas patienter där morfin är olämpligt. Målet är att inte förskriva mer oxikodon än morfin.
• Tramadol ska inte nyförskrivas pga biverkningsprofil och utsättningsproblematik. Sedan tidigare rekommenderas inte heller kodein, pga osäker individuell effekt. Vid uttalad smärta, använd i stället lågdos av stark opioid enligt ovan.

2. Följsamhet till Stramas rekommendationer för antibiotika

Sverige har fortfarande ett fördelaktigt resistensmönster internationellt sett, mycket tack vare arbetet med att följa Stramas rekommendationer. Använd ordinationsmallar i Cosmic och Strama Nationell-databasen, som båda innehåller uppdaterat kliniskt stöd.

• Kalmar ökade sin antibiotikaförskrivning 2023 och ligger strax över riket på 274 recept/1000 invånare. Målet på 250 recept/1000 invånare kvarstår, dvs en minskning med cirka 9%.
• Kinoloner är mycket stabila i miljön och behöver användas selektivt. Förskrivning och rekvirering av kinoloner bedöms fortfarande kunna minska med 10%.

Se Strama Nationell-databasen

3. Benspecifika läkemedel till patienter med osteoporosfraktur

Den största refrakturrisken finns under första året efter fraktur. Målet är att patienter över 50 år med osteoporosrelaterad fraktur får benspecifik behandling inom ett halvår. Det nationella målet på 60% bedöms vara lämpligt även i regionen. I nuläget ligger vi endast på 36%.

4. Minskad förskrivning av protonpumpshämmare (PPI)

Förskrivningen av omeprazol har minskat, men esomeprazol har ökat något. Esomeprazol är samma molekyl som omeprazol, men spegelvänd, och motsvarar 1,5 gånger högre dos än omeprazol. Esomeprazol bör förbehållas sjukhusvård eller särskilda fall när mycket hög dos PPI är indicerad. I övriga fall ska omeprazol användas, för att underlätta utsättning och av kostnadsskäl. Då även biverkningar är dosberoende, överväg vid varje uppföljning dossänkning eller byte från esomeprazol till omeprazol. Vi behåller målet för 2024 att förskrivningen av PPI ska minska till rikssnittet, för närvarande en minskning på 20%.

5. Omprövning av stående paracetamolbehandling

Kalmar ligger högt i riket, med recept till var sjunde invånare i länet och varannan dospatient. Vi bedömer att det sker en överförskrivning av paracetamol på tveksam indikation, med bristande uppföljning. Detta ger ökad tablettbörda, fler utdelningstillfällen och risk för biverkningar, dessutom 9 miljoner per år i förmånskostnad och många akutbeställda dosrullar. Vi rekommenderar att stående behandling regelbundet följs upp genom indikationsprövning och provutsättning, alternativ vid behovsbehandling eller i kurer. Detta bör resultera i en minskad förskrivning. Målet är en minskning med 20% för att nå rikssnittet.

6. Ingen förskrivning av klemastin (Tavegyl)

Målet kvarstår att inte förskriva klemastin oavsett ålder, då moderna antihistaminer har god effekt på histaminutlösta symtom utan sederande biverkningar.

7. God hushållning: följ Läkemedelskommitténs spartips!

Alla läkemedel byts inte på apotek utan kräver aktivt byte av förskrivaren. Använd ordinationsmallarna i Cosmic. Några spartips:

• Bufomix istället för Symbicort
• Braltus istället för Spiriva Handihaler
• Pregabalin istället för Lyrica
• Insulin lispro istället för Humalog
• Insulin aspart istället för Novorapid
• Abasaglar istället för Lantus
• Makrogol Junior endast för barn under 1 år
• Levetiracetam istället för Keppra
• Lamotrigin istället för Lamictal
• Biosimilar i stället för Humira eller Enbrel
• Ingen förskrivning av acetylcystein vid KOL

Önskelista från apoteket inför 2024: 

Makulera gamla recept innan nya skickas

På så sätt minimeras risken att patienten hämtar ut ett inaktuellt recept. Det minskar också risken för dubbletter eller tripletter av recept. Vid ändring av befintlig ordination i Cosmic makuleras inte det gamla receptet per automatik. Patienten kan då ha både ett recept med ny styrka/dosering och tidigare skickat recept med inaktuell styrka/dosering liggande för uthämtning på apotek.

Ange indikation

Apoteken måste enligt lag göra en rimlighetsbedömning av förskrivningen, för att minimera möjliga fel. Många känner inte till det arbete som apoteken utför bakom disken för att släta över fel. Eftersom samma läkemedel kan ha olika dosering beroende på indikation, är det viktigt att indikationen finns på receptet.

Vid begränsad förmån, ange indikation och förmån

Till exempel melatonin har numera tydliga förmånsbegränsningar och det sker felexpeditioner till följd av felaktiga förskrivningar. Indikation bör framgå samt huruvida läkemedlet är inom förmån.

Skriv OBS/SIC vid avvikande doseringar

Om du inte vill ha samtal från apoteket. Gäller särskilt recept till barn. Även om behandlingen anses vedertagen, får apoteket inte lämna ut en dosering som överskrider maxdosen utan att stämma av med förskrivaren.

Ge skriftlig information till patienten när receptfria produkter rekommenderas

Inklusive produkt, styrka och dosering. Vid rekommendation över telefon bör patienten anteckna. Om patienten inte vet mer än indikation kan det vara svårt för apoteken att rekommendera något. Tex ögondroppar: har det betydelse om det är med/ utan konserveringsmedel? Droppar eller gel?

Ge patienten utskriven läkemedelslista vid besök

Apoteket kan då stämma av så att aktuella recept stämmer överens med aktuell läkemedelslista.

Undvik förskrivning av förpackningar för sjukhus eller för dosdispensering

Sådana förpackningar (ofta 250-pack) får inte lämnas ut till patient på ett vanligt apotek. Därför saknar de alltid gröna pluppar i Cosmic även om läkemedlet är rekommenderat.

Kontrollera receptet innan det skickas

Detta moment är kritiskt för korrekt läkemedels-behandling. Ha inte för bråttom! Det är alltid viktigt att kontrollera samtliga uppgifter i receptet innan det skickas. Bäst är att utveckla en personlig rutin för att stämma av indikation, dos, antal uttag, lämplig förpackningsstorlek och eventuellt expeditionsintervall innan receptet skickas. Detta gäller även när receptet förnyas! De förifyllda receptmallarna fungerar som ett stöd, men är inte heltäckande. Utgå gärna från dem och skräddarsy patientens behandling.

Meddela apoteket när C- eller D-interaktion har tagits i beaktande

Apoteken får samma interaktionsvarning i sitt system som Cosmic, men ingen information om hänsyn har tagits till interaktionen. Om du i rutan ”information till apoteket” skriver en kort notering kan det spara telefonsamtal från apoteket.

Kryssa inte i ”Ej utbytbar” i onödan

Rutan ska endast användas då det är medicinskt olämpligt med vissa fabrikat. Om patienten har ett starkt önskemål om särskilt fabrikat, välj det i receptet så har patienten alltid rätt att hämta ut det. Hen betalar då mellanskillnaden jämfört med periodens vara, men endast kostnaden för periodens vara ingår i förmånen. Om rutan ”Ej utbytbar” väljs kan det bli dyrare för enheten och krångligt vid en restsituation.

Önskar Apotekspersonal i Kalmar län

Genom Therese Johansson, apotekare, Läkemedelssektionen

Levaxin 75 och 125 μg utan förmån

Styrkorna ingår inte längre i förmånen sedan 1 december 2023. Övriga styrkor ingår i förmånen. Vi rekommenderar att låta patienterna avgöra om de vill betala utan förmån för sin vanliga tablett, eller om de vill ha andra styrkor inom förmånen. Ordinationsmallar finns för att underlätta förskrivning, samt förslag på standardformulering att skicka med vid receptförnyelse.
Läs mer om förmånen och Levaxin i nyheten på intranätet (behörighet krävs), där finns även förslag på en standardformulering.

Rybelsus endast i undantagsfall

Förskrivningen av Rybelsus har ökat under restsituationen av GLP-1-analoger för injektion. Rybelsus har inte har visat samma vinster i hjärt-kärlhändelser, viktnedgång eller HbA1c-sänkning, men kostar lika mycket. Det individuella upptaget kan variera, och tabletten behöver strikt tas på fastande mage. Vi rekommenderar att i första hand pröva DPP4-hämmare (sitagliptin) och/eller SGLT-2-hämmare som ersättning under restsituationen. Rybelsus bör endast förskrivas i undantagsfall med noggrann uppföljning.
Läs mer om rekommendationer på janusinfo.se

Champix – nytt ersättningsläkemedel

Regionen har beviljats generell licens för Apo-varenicline, som är samma substans som Champix, finns i samma styrkor och tas med samma dosering. Det finns ingen kombinationsförpackning som Champix, utan styrkorna 0,5 och 1 mg förskrivs separat. Mallar är på väg in i Cosmic och så fort allt är klart kommer uppdaterad information på vår sida om restsituationer.

FAS UT ny upplaga

Det finns en ny upplaga av boken FAS UT, som stöd i att utvärdera och avsluta läkemedelsbehandlingar. Regionen har beslutat att inte köpa en digital licens, utan det är upp till varje vårdenhet att beställa fysiska exemplar om man vill. Vi anser att medstopper.com är ett en bra alternativ i det dagliga kliniska arbetet.

Samverkansregler läkemedelsindustrin

Vi har fått signaler om att läkemedelsindustrin är mycket aktiv just nu i att närma sig förskrivare och vissa grupper av sjuksköterskor (tex diabetes). Vi vill påminna om att primärvården har valt en strikt linje när det gäller kontakt med industrin, och rekommenderar att man bekantar sig med reglerna, till exempel genom en webbkurs som SKR tagit fram.

Läs mer om samverkansregler för vård och industri och webbkursen på SKR webbplats. 

Högkostnadsskyddet höjs

Från 1 januari 2024 höjs högkostnadsskyddet från 2.600 kronor till 2.850 kronor. Det betyder att patienten betalar hela kostnaden för läkemedel upp till 1.425 kronor innan rabatten träder in.

Nya restnoteringar:

• Creon 25000 enheter är restnoterad till 2025. Övriga styrkor finns just nu.
• Flutikason spray är restnoterad i olika styrkor.
• Intuniv 4 mg restnoterad. Övriga styrkor förväntas att restnoteras längre fram.

Avslutade restnoteringar:

• Lederspan finns åter att beställa.
• Lergigan finns åter att beställa.

Se uppdaterad information om utvalda restsituationer

För läkemedelskommittén
Fredrik Hagerman, ordförande

Utskriftsversion av nyhetsbrevet

Utskriftsversion av nyhetsbrevet

QT-algoritm

I maj lanserade vi en algoritm som beslutsstöd vid insättning av QT-förlängande läkemedel. Det finns även exemplifierande patientfall för att belysa principerna. Alla läkare bör vara observanta på QT-förlängning vid förskrivning av läkemedel samt vid bedömning av patienter med yrsel eller svimning.

QT-förlängning ökar risken för torsades de pointes, en ventrikeltakykardi som kan leda till svimning och i sällsynta fall plötslig död. Den ärftliga varianten debuterar ofta i tonåren och ligger bakom flera uppmärksammade hjärtstopp bland elitidrottare. Vanligare är dock en sammanvägning av riskfaktorer, såsom hög ålder, hjärtsjukdom, elektrolytrubbning och ett eller flera QT-förlängande läkemedel.

Algoritmen är tänkt som ett stöd och belyser vikten av att göra en riskbedömning samt vid behov kontrollera EKG vid insättning och uppföljning av QT-förlängande läkemedel.

Se algoritm i riktlinje läkemedel och QT-förlängning

Se exemplifierande patientfall

Restsituationer – ny webbsida

Restnoterade läkemedel är en växande utmaning för vården, apoteken och patienterna. Produktionsproblem står för två tredjedelar av bristsituationerna.

Här i Region Kalmar innebär det ett stort arbete att fånga in aktuella restsituationer och ta ställning till hur viktiga de är, hur prognosen ser ut, samt vilka alternativ som finns. Vi har utvecklat vårt arbetssätt och som en del i detta nyligen lanserat en ny webbsida, med utvalda restsituationer, samt viktig lokal information såsom licensalternativ. Det finns även ett formulär för att tipsa om restsituationer. Webbsidan är nästan ikapp REK-listan när det gäller besökare under Läkemedel.

En restsituation kan vara ett bra tillfälle att ompröva en behandling, tex har en del patienter kunnat sluta med Imdur under bristen i sommar. En god idé är att testa göra ett uppehåll medan patienten har kvar av läkemedlet, så man har tid på sig att ordna ett eventuellt alternativ, såsom licensläkemedel.

Se webbsidan där vi listar aktuella restnoteringar

Stelkrampsprofylax vid sårskador

Smittskyddsläkaren har uppdaterat rutinen för stelkrampsprofylax vid sårskador. I rutinen framgår vilka individer som förutom stelkrampsvaccination behöver immunglobulin, hur många vaccindoser som ska ges och vilka preparat som är aktuella. Observera att särskilda rutiner gäller för barn.

Från september 2023 är såväl Triaxis som diTeBooster upphandlade som möjliga boosterpreparat. I första hand rekommenderas booster som även innehåller skydd mot kikhosta, dvs trivalent boostervaccin, Triaxis. Det är enbart kombinationsvaccinen Triaxis och Boostrix som är rekommenderade under graviditet, och då enbart under andra och tredje trimestern.

Alla, oavsett ålder, som vid en medicinsk bedömning anses ha otillräckligt skydd mot stelkramp, ska erbjudas kostnadsfri vaccination. Besöksavgift tas ut för bedömningen/behandling av sårskada. Läs mer i rutinen om stelkramp.

Se rutin för stelkrampsprofylax vid sårskador

Läs om vaccination mot stelkramp och difteri

Se även rutiner och handläggning stelkramp - smittsamma sjukdomar A-Ö

Inte Ozempic för viktnedgång

Vi har fått signaler från apoteken om att det förekommit otydliga förskrivningar av GLP-1-analogen Ozempic (semaglutid). Vi vill understryka att enligt våra riktlinjer ska Ozempic förbehållas diabetiker. En tillverkare har dragit sig ur läkemedelsförmånen, vilket innebär att vissa styrkor av Ozempic ibland kan finnas på vissa apotek, men utanför förmån och oftast till ett två- eller tredubbelt pris.

Lustgas som berusningsmedel – kampanj           

Användningen av lustgas som berusningsmedel ökar enligt giftinformationscentralen. Förutom akuta risker såsom svimning och köldskador i munnen riskerar regelbunden användning ge bestående neurologiska skador genom funktionell B12-brist. Detta fångas inte upp med ett B12-prov, som alltså kan vara falskt normalt. Homocystein blir däremot ofta kraftigt förhöjt.

En utredning är tillsatt för att se över lagstiftningen och i väntan på denna har Läkemedelsverket tagit fram material riktat till hälso- och sjukvårdspersonal samt andra som möter unga i sin yrkesroll.

Läs mer om kampanjen och materialet på läkemedelsverkets webbplats

Nytt stöd: eFYSS

Första steget i behandling och förebyggande av många sjukdomstillstånd är levnadsvanor, och nu finns en alldeles ny resurs tillgänglig som stöd i detta. FYSS har nämligen genomgått en rejäl uppdatering och nylanserats i digital form som eFYSS.se. Webbsidan är lättnavigerad, med överskådlig och konkret information som stöd i dialogen med patienter.

Läs mer på eFyss.se

Undvik topiramat vid graviditet

Det har kommit nya rekommendationer om att vidta ytterligare åtgärder för att undvika behandling med topiramat under graviditet. Det är Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) som gått ut med informationen, baserat på den redan kända risken för allvarliga fosterskador, men också utifrån nya studier som visar på möjlig risk för neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Man rekommenderar ett antal åtgärder, såsom att informera fertila kvinnor som står på topiramat, att överväga behandlingsalternativ, samt att omvärdera behandlingen minst en gång per år. Produktinformationen kommer också att uppdateras med ett patientkort.

Här i Region Kalmar län får man som förskrivare en varningstriangel i Cosmic, så det gäller att hålla koll på varningarna som dyker upp.

Mer information i nyhet på Läkemedelsverkets webbplats

Ny rapport om byte mellan biosimilarer

Det finns inget som talar för att upprepade byten (så kallad multipel switch) mellan biosimilarer och referensläkemedel skulle innebära ett problem vad gäller effekt eller säkerhet. Det framgår i en ny rapport från Läkemedelsverket (LV) och är i linje med bedömningar av andra EU-länder och den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA.

En biosimilar är ett biologiskt läkemedel som är mycket likt ett redan godkänt biologiskt läkemedel (referensläkemedel), och som kan visa en likvärdig kvalitet, exponering, effekt och säkerhet.

För Region Kalmar län är detta ett av de läkemedelsområden där vi sparar mest pengar. LV utreder just nu om utbyte även kan ske på apotek på samma sätt som för enklare generikatabletter.   

LV understryker vikten av noggrann patientinformation eftersom handhavandet kan variera mellan olika biosimilarer.

Läs nyhet och rapporten på läkemedelsverkets webbplats

För innehållet i nyhetsbrevet ansvarar Fredrik Hagerman, ordförande i Läkemedelskommittén, fredrik.hagerman@regionkalmar.se. 

Utskriftsversion av nyhetsbrevet

Tema astma/KOL

Läkemedelsverket har uppdaterat sina behandlingsrekommendationer för Astma hos barn och vuxna samt KOL i enlighet med den senaste kunskapen och internationella rekommendationer. Det rör sig inte om ändringar av själva läkemedlen, däremot om deras plats i behandlingstrapporna.

Behandlingsrekommendation Astma hos barn och vuxna - Läkemedelsverket

Behandlingsrekommendation KOL - Läkemedelsverket

FABA – ett nytt begrepp

Ett nytt begrepp har introducerats: FABA (fast acting beta-2-receptoragonist). De läkemedel som ingår i denna klass ingår också i andra klasser – se nedan. Alla substanser inom gruppen har tillslag inom några minuter, men skiljer sig åt vad gäller effektdurationen:

Substans	Grupp	Exempel i REK-listan	Effekt-duration
Salbutamol	SABA, FABA	Buventol Ventilastin Airomir Bricanyl	Upp till 6 h
Terbutalin	SABA, FABA	Bricanyl	Upp till 6 h
Formoterol	LABA, FABA	Formatris Bufomix (komb) Innovair (komb)	12 h

Astma – kortikosteroid till alla

Inhalationssteroider (ICS) bör ordineras till alla vuxna med astma. Behandling med luftrörsvidgare i monoterapi bör undvikas och kombinations-behandling rekommenderas alltså redan som vid behovsbehandling i steg 1. Fördelen är att man samtidigt med luftrörsvidgning får inflammationsdämpning på köpet.

ICS bör generellt erbjudas till alla barn med astma, regelbundet eller vid behov (t. ex förkylningskurer), beroende på plats i behandlingstrappan. Det anses farligare med underbehandling av astma än överbehandling med ICS. Undvik monoterapi med luftrörsvidgare.

Då astma är en variabel sjukdom, behöver behandlingen utvärderas och eventuellt justeras regelbundet. Kontrollera inhalationsteknik och följsamhet innan behandlingen ändras. Vid utebliven behandlingseffekt bör diagnosen omprövas.

Behandlingsmålet vid astma är normal lungfunktion, symtomfrihet (även vid aktivitet) samt att förhindra försämringsepisoder.

KOL – ny GOLD-algoritm

GOLD-algoritmen har uppdaterats i den digitala versionen av REK-listan. Man delar numera in i grupperna A, B och E, där grupp E är en sammanslagning av de tidigare grupperna C+D.

Basbehandlingen är LAMA och/eller LABA, beroende på GOLD-grupp. SABA/SAMA får därmed en mer undanskjuten roll till patienter med enbart tillfällig dyspné eller som tillägg till långverkande luftrörsvidgare.

Samtidigt lyfts ICS och/eller roflumilast fram som tilläggsbehandling vid vissa indikationer i grupp E. Inte alla KOL-patienter är dock hjälpta av ICS som tillägg, och behandlingen kan leda till biverkningar såsom ökad pneumonirisk.

Inhalationsteknik och följsamhet behöver kontrolleras, särskilt vid behandlingssvikt. Välj om möjligt samma inhalatortyp för olika läkemedelsgrupper, för att minska risken för felanvändning.

Behandlingsmålet vid KOL är en fungerande vardag med så lite symtom och så bra livskvalitet som möjligt, bibehållen lungfunktion och minimerad risk för exacerbationer.

De nya riktlinjerna för KOL betonar att behandlingsvalet vid start styr behandlingsvalet även i fortsättningen. Dossänkning eller utsättning av läkemedel vid minskade symtom måste noggrant motiveras eftersom de minskade symtomen kan bero på den insatta behandlingen och alltså riskerar att förvärras om behandlingen minskas. Vid kvarvarande symtom, utebliven effekt eller biverkningar som överväger nyttan kan och bör dock behandlingen flyttas i endera riktning i behandlingstrappan. Läkemedelskommitténs mått ”Minskad förskrivning av ICS till KOL-patienter (GOLD A-C) utan exacerbationer senaste året” utgår därmed.

Terapigrupp Astma-KOL/Allergi genom Kerstin Björkman Lundberg, sekreterare

Aktuella notiser

Värmebölja – risk för intorkning

Sommaren 2023 ser ut att bli varm och torr. Kom ihåg att prata med patienter och omvårdnads-personal om vikten att pausa vissa läkemedel vid risk för intorkning. Se Regionens rekommendation samt REK-listan (sid 54) för vad man kan tänka på, samt vilka läkemedel som är extra viktiga att uppmärksamma.

Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandling vid akuta tillstånd
med risk för intorkning, eller vid tecken på intorkning

Rekommenderade läkemedel

En spruta Epipen eller Jext räcker

Emerade adrenalinpenna är indragen på grund av produktionsfel och vi rekommenderar byte till Jext eller Epipen. Doseringen för dessa är ändrad i mallarna, från tidigare två pennor 300 µg till patienter över 60 kg till en penna till alla patienter över 20 kg. Detta harmoniserar med FASS och övriga regioner, samt förebygger ny bristsituation. Kom ihåg att förskriva två pennor per uttag, då patienten alltid bör ha en extra dos med sig.

Den nya doseringen är ändrad i det förenklade anafylaxischemat, men den tidigare doseringen två pennor över 60 kg kvarstår i anafylaxischemat, då det avser behandling på sjukvårdsinrättning.

Anafylaxi förenklat flödesschema

Anafylaxi flödesschema

Egenberedskap läkemedel i hemmet

Sedan 1 mars 2023 rekommenderar Socialstyrelsen att patienter har en månads beredskap av läkemedel och förbrukningsartiklar hemma. Syftet är att stärka beredskapen i samhället och att minska sårbarheten vid bristsituationer.

Rekommendationen gäller patienter med långvarig stabil behandling och innebär inga ändringar i förmånsreglerna. Patienter får sedan tidigare hämta ut en ny omgång av sin behandling när två tredjedelar av den beräknade behandlingstiden har gått. Till exempel om ett uttag räcker i tre månader kan patienten hämta på nytt inom förmånen efter två månader.

Mer information finns på Socialstyrelsens webbsida.

Kostnadsfritt enligt SmL – välj rätt mall

Regionens smittskyddsläkare har noterat att fel läkemedelsmallar ibland används, då samma preparat kan ha flera indikationer.

Vid konstaterad eller misstänkt allmänfarlig sjukdom kan behandlande läkare välja att ange ”Kostnadsfritt enligt SmL” i receptet, eller välja de mallar som finns för ändamålet.

Det är behandlande läkare som bedömer ifall en patient har rätt till kostnadsfri undersökning, vård och behandling enligt smittskyddslagen. Kostnadsfriheten gäller åtgärder som bedöms minska smittspridningen

Med behandlande läkare avses den som ordinerat ett prov för en anmälningspliktig sjukdom – i praktiken den som står som provsvarsmottagare. Behandlingsansvaret kan i ett senare skede remitteras till annan klinik, till exempel Infektionskliniken vid kronisk hepatit B. Men fram till att remissen accepterats ligger ansvaret hos läkaren som beställde provet.

Läs mer
Om smittskyddslagen och ansvar på Vårdgivarwebben

Smittsamma sjukdomar A-Ö på Vårdgivarwebben

Billigare melatoninpreparat finns tillgängliga

Ett nytt billigare melatoninpreparat finns nu att tillgå, Aritonin. Aritonin finns i styrkorna 2, 3, 4 och 5 mg och ligger nu i ordinationsmallarna i Cosmic. Notera att melatoninpreparat inte byts automatiskt på apoteket, utan ett nytt recept behövs.

För läkemedelskommittén - Fredrik Hagerman, ordförande

Utskriftsversion av nyhetsbrevet

Höjdpunkter i REK-listan

Astma/KOL

Spacer rekommenderas vid spraybehandling. OBS pulverinhalator i första hand.
B-eosinofiler vid bedömning om kortisoninhalation.

Demens/kognitiv sjukdom

Kolinesterashämmare: Tablett eller plåster utan prioriteringsordning.
Memantin: Så låg dos som 10 mg kan ha effekt.
Sömnläkemedel: Kort kur vid behov, ej stående.

Diabetes

SGLT2-hämmare även vid njursvikt. Sänkningen av glukos avtar vid eGFR <45
GLP1-analoger: Veckoinjektion i första hand. Just nu dock långvarig restsituation.
DPP4-hämmare: Generiskt sitagliptin rekommenderas (ej Januvia eller Trajenta).
Snabbverkande insulin: Generika rekommenderas enbart (ej Humalog, Novorapid eller Fiasp).
Långverkande insulinanalog: Toujeo och Abasaglar i första hand (ej Tresiba).

Gynekologi

Långverkande hormonell antikonception i första hand. Mirena har effekt i 8 år.

Hjärta – kärl

Rosuvastatin alternativ som första hand (OBS njurfunktion – dosjustera vid eGFR <60).
Hjärtsvikt: Ny algoritm. Vid HFrEF, eftersträva flera/alla fyra läkemedel hellre än hög dos av få. SGLT2-hämmare även vid HFpEF (kräver alltså inte hjärteko).
Hypertoni: Överväg kombinationspreparat direkt.

Hud

Daivobet salva och gel ändras till generika. Enstilar stryks.

Neurologi

Migränanfall: Eletriptan nytt som andrahandsval tillsammans med rizatriptan och zolmitriptan. Sumatriptan fortfarande i första hand.
Migränprofylax: Topiramat nytt som alternativ (ej till gravida eller till fertila kvinnor utan antikonception).

Osteoporos

Anabol terapi: Förtydligad algoritm. Troligen underbehandlad patientgrupp, t.ex. vid ny fraktur eller fortsatt osteoporos trots behandling.

Kommunala akutförråd

Morfin tablett 5 mg i stället för 10 mg.
Tamiflu kapsel 30 och 75 mg nytt.
Loperamid nytt.

Psykiatri

Alkoholberoende abstinens: Thiamine sterop finns nu som B1-tillskott.
Alkoholberoende profylax: Likvärdig rekommendation för naltrexon, akamprosat och disulfiram. Troligen underbehandlat!
Depression: Vid helt utebliven effekt efter tre veckor med adekvat startdos, överväg preparatbyte som alternativ till upptrappning.
Nikotinberoende: Champix indraget. Finns licensalternativ Cytisin.

Smärta

Kodein stryks (Citodon, Panocod). Vid svår smärta, förskriv hellre morfin.
Morfin i första hand vid behov av peroral opioid (OBS njurfunktion), i andra hand oxikodon. Buprenorfin depotplåster alternativ vid nedsatt njurfunktion.
Paracetamol: Ompröva stående ordination. Troligen överförskrivning. Nackdelar till exempel: tablettbörda, interaktioner, lever/njurbelastning, arbetsinsats.
Alla smärtläkemedel bör utvärderas regelbundet och kan troligen på sikt bidra till central sensitisering (ökning av smärtan).

Tänder – munhåla

Muntorrhet: Xerodent sugtablett är tillbaka. Tillägg av Proxident munfuktgel med längre effekt.

Äldre och läkemedel

Mirtazapin kan prövas vid oro/ångest, samt vid sömnsvårigheter. Låg startdos, gärna 0,5 x 15 mg.

Öron, näsa, hals

Extern otit: Locacorten/Vioform örondroppar tillbaka vid svampinfektion.

Läkemedelsmål Region Kalmar län 2023

1. God hushållning: följ Läkemedelskommitténs spartips!

Nya, dyra behandlingar kräver att vi använder de vi har på ett klokt sätt. Använd ordinationsmallarna i Cosmic. Några spartips:

• Bufomix istället för Symbicort
• Braltus istället för Spiriva Handihaler
• Pregabalin istället för Lyrica
• Levetiracetam istället för Keppra
• Lamotrigin istället för Lamictal
• Insulin lispro istället för Humalog
• Insulin aspart istället för Novorapid
• Abasaglar istället för Lantus
• Biosimilar istället för Humira
• Makrogol Junior endast för barn under 1 år
• Ompröva behov av stående paracetamol

2. Minskad förskrivning av beroendeframkallande läkemedel

(opioider, bensodiazepiner, bensodiazepinliknande sömnmedel och pregabalin).

Vi har sett en minskning under 2022, inte minst i primärvården, men ligger fortfarande högre i förskrivning jämfört med genomsnittet för Sverige. Mål: minskning till rikssnittet, för närvarande ca 20 %.

3. Minskad förskrivning av inhalationssteroider (ICS) till KOL-patienter utan exacerbation senaste året

KOL-patienter utan exacerbation senaste året ska inte behandlas med ICS, för att minska risk för bl.a. pneumonier. Detta kräver aktiv omprövning, men sparar patienten besvärande biverkningar samt kostnader. I Region Kalmar har en tredjedel utan KOL-exacerbation fortfarande ordination på ICS. Målet är en minskning till högst 25 %.

4. Följsamhet till Stramas rekommendationer för antibiotika

Efter en tids minskad förskrivning har regionen under 2022 åter passerat 250 recept/1000 listade. Efterlevnad av STRAMAs behandlingsriktlinjer är viktigt, nu när fler söker för infektioner efter Covid-19-pandemin. Målet för 2022 är att åter ligga under 250 recept per tusen invånare. Vi jobbar vidare med målet att förskrivning och rekvirering av kinoloner bör minska med 10 %.

5. Minskad förskrivning av protonpumpshämmare (PPI)

Förskrivningen av PPI i regionen ligger fortsatt betydligt högre jämfört med förskrivningen i riket. Vi noterar en minskning i förskrivning av omeprazol, men ökningen i förskrivning av esomeprazol överstiger denna. Esomeprazol bör i princip endast användas som kortare kur från sjukhusen eller i särskilda fall när hög dos PPI är indicerad. I övriga fall ska omeprazol användas. Oavsett preparat, säkerställ att indikation och behandlingstid är korrekt och dokumentera denna i journalen. Vid receptförnyelse, kontrollera om indikation föreligger.

Vid utsättning av PPI kan man med fördel använda en patientbroschyr framtagen av terapigrupp Mage-Tarm, samt ordinationsmallar i Cosmic. Målet för 2023 är att förskrivningen av PPI ska minska till rikssnittet, för närvarande 15 %.

6. Benspecifika läkemedel till patienter med osteoporosfraktur

Endast 30 % av patienter över 50 år med osteoporosrelaterad fraktur får behandling med benspecifik behandling (exempelvis Zoledronsyra eller Prolia) inom ett halvår. Vi bedömer det rimligt att följa det nationellt satta målet på 60 %. Mål: 60 % behandling inom ett halvår.

7. Inte hydroxizin (Atarax), prometazin (Lergigan) eller alimemazin (Theralen) till äldre 75+. Inte klemastin (Tavegyl) oavsett ålder.

Hydroxizin, prometazin och alimemazin har antikolinerga och sederande effekter samt risk för förlängd QT-tid. Målet är att ingen förskrivning ska ske av dessa läkemedel till äldre på grund av biverkningsrisken.
Vi har sett en tydlig minskning av förskrivning av klemastin (Tavegyl) och hoppas att denna trend fortsätter. Klemastin har inga fördelar jämfört med modernare antihistaminer såsom desloratadin. Däremot är biverkningsrisken betydligt högre med klemastin, exempelvis risk för sedering och blodtrycksfall. Notera att injektionsberedning inte ger snabbare effekt än tabletter. Målet är att ingen förskrivning ska ske av dessa läkemedel.

För innehållet ansvarar: Fredrik Hagerman, ordförande i Läkemedelskommittén.