Könsstympning

Det är en mänsklig rättighet för alla flickor och kvinnor att skyddas mot våld och övergrepp. FN:s deklaration om Avskaffandet av våld mot kvinnor och Barnkonventionen förtydligar att våld mot flickor och kvinnor är brott mot deras mänskliga rättigheter. I begreppet våld inkluderas könsstympning samt alla former av hedersrelaterat våld och förtryck. Allt våld mot flickor och kvinnor är brott mot barnets rättigheter och de mänskliga rättigheterna.

Kunskapsstöd och webbutbildning

Kunskapsguiden innehåller fakta, lagstiftning och information om könsstympning. Det finns också ett kapitel om behandling efter könsstympning samt kontaktuppgifter till Amelmottagningen och Vulvamottagningen som tar emot patienter från hela Sverige. 

Könsstympning av flickor och kvinnor - Kunskapsguiden

Könsstympning.se är en nationell informationssida med information om könsstympning, kapitel för yrkesverksamma, utsatta respektive närstående. Här hittar du också informationsmaterial på olika språk till utsatta och närstående. 

Könsstympning.se på Hedersförtryck.se

Webbutbildning

Webbutbildning om könsstympning som ger en översiktlig bild av vad könsstympning är. Syftet är att ge en generell kunskap om könsstympning, hur man kan arbeta förebyggande och hur man kan bemöta redan utsatta. För att göra utbildningen skapar behöver du logga in. Utbildningen tar ca en timme. Till utbildningen i PingPong

Könsstympningspasset

Informationsbroschyren "Könsstympningspasset" är ett bra material att använda vid samtal kring könsstympning. Den finns att beställa på många olika språk och kan med fördel delas ut, även inför planerad resa utomlands. Finns att beställa gratis från Länsstyrelsen Östergötland: Beställ könsstympningspasset

Var förekommer könsstympning?

Könsstympning utförs oftast på flickor mellan 4-14 år, men det kan även ske under spädbarnstiden. Ibland kan det även utföras på vuxna kvinnor innan giftermål.

Könsstympning av flickor sker på många håll i världen, från Indonesien i öst till Peru i väst. Mer än hälften av ingreppen sker i Indonesien, Egypten och Etiopien.

UNICEF uppskattar att mer än 200 miljoner flickor och kvinnor har utsatts för någon form av könsstympning i de 30 länder där sedvänjan är främst förekommande i Afrika och Mellanöstern.

Till riskgrupper räknas flickor (0-18 år) som kommer till Sverige från ett land där könsstympning av flickor är vanligt förekommande, samt flickor som är födda i Sverige av en moder som är född i ett land där könsstympning av flickor är vanligt förekommande.

Flickor i Kalmar län med ursprung från länder i tabellen nedan är i farozonen att vara utsatta för eller att riskera könsstympning.

Land	Andel könsstympade	Ålder för könsstympning
Egypten	91%	10-14 år
Eritrea	89%	0-4 år
Etiopien	74%	0-4 år
Gambia	76%	0-14 år
Somalia	98%	5-9 år
Sudan	88%	5-9 år
Irak (Iran)	I den kurdiska befolkningen är könsstympning vanligt förekommande.

Se kartor som visar förekomst av könsstympning i världen och i Afrika

Konsekvenser av könsstympning

Flickor och kvinnor som varit utsatta för könsstympning upplever ofta besvär av detta. Minnet av övergreppet kan vara livslångt och traumatiskt och kan återupplevas i samband med exempelvis samlag, gynekologisk undersökning och förlossning. Då många saknar anatomikunskaper kan det vara svårt att koppla sina symtom till ingreppet. En del kan vara så vana vid sina symtom att det blivit ett normaltillstånd.

Både själva ingreppet och de långsiktiga konsekvenserna av könsstympningen kan vara förenade med stort fysiskt och psykiskt lidande, bland annat:

Långsiktiga konsekvenser

• förstoppning
• huvudvärk
• stora svårigheter och smärta vid menstruation
• svårigheter och smärta vid urinering
• svårt att sitta, gå eller springa
• bäckeninflammationer
• vaginala besvär
• rygg- och buksmärtor
• klitorisneurinom (fintrådig svulst som utgår från nervceller)
• hematokolpos (ansamling av menstruationsblod i slidan
• förlossningskomplikationer
• fistlar
• nedsatt förmåga att känna sexuell tillfredställelse
• dysparenui (samlagssmärta), sexuella smärtor och svårigheter
• återkommande sår-, hud-, slemhinne-, och urinvägsinfektioner
• keloider (överdriver ärrbildning)
• cystor i vulva (bölder, abscesser)
• vaginism (överkänslighet i slidan som bland annat kan leda till smärtsam kramp)

Psykiska konsekvenser

• koncentrationssvårigheter
• traumareaktioner
• lågt självförtroende
• tillitsproblem
• depression
• ångest
• sömnstörningar
• svårt att känna lust
• skam
• vaginism (överkänslighet i slidan som bland annat kan leda till smärtsam kramp)

Akuta konsekvenser i direkt anslutning till ingreppet

• akut smärta
• blödning
• chock
• infektion
• skador på urinrör, ändtarm och vagina
• extrem smärta under läkningsprocessen
• blodförgiftning
• uttorkning (dricker inte för att undvika smärtan vid urinering)
• stelkramp (tetanus)
• liggsår och tryckskador (personen måste vara liggande under läkningen efter könsstympning av typ III)
• död

Bemötande

Bemötande:

• flickan/kvinnan kanske önskar samtala med en yrkesverksam av samma kön som hon känner sig trygg med
• ge flickan/kvinnan tid att prata och visa att du är intresserad av att lyssna
  skapa möjlighet att prata i enskildhet med flickan/kvinnan (flickor kan ha lärt sig att svara nej på frågan om de blivit könsstympade/omskurna)
• det är viktigt att våga ställa frågor och skapa förtroende som möjliggör för flickor/kvinnor att berätta om sina erfarenheter
• Använd enkelt språk (mindre laddade begrepp att använda än könsstympning, är att vara sydd, eller klippt (här kan ev. pek- och långfinger användas för att visa tecknet att klipp), har du blivit operation i underlivet eller har någon gjort dig illa i underlivet?

Tänk på att...
En del flickor/kvinnor förstår inte att de har varit utsatta för könsstympning. Då kan du istället behöva prata i termer av symptom och ge exempel på de vanligaste symtomen. Flickan/kvinnan kanske känner igen symtomen som beskrivs, men ser inget samband med just könsstympning.

Var inte dömande – betona att det är sedvänjan könsstympning som är förbjuden i Sverige för att den medför hälsorisker. Var tydlig med att inte är olagligt att vara könsstympad utan det som är olagligt är att planera och utföra könsstympning.

Var lyhörd för det faktum att en flicka kan vara lojal mot sina föräldrar.

Att samtala om könsstympning samt användning av tolk

Många föräldrar känner till att det är olagligt med könsstympning av flickor och kvinnor i Sverige, men de vet kanske inte att det även är olagligt att göra ingreppet utomlands.

Det är viktigt att föra fram att svensk lag säger att föräldrarna har ett ansvar att skydda sin dotter mot könsstympning. Om föräldrarna inte gjort tillräckligt för att skydda sin dotter mot könsstympning kan de dömas i svensk domstol, även om någon annan person utför ingreppet och även om det sker utanför Sverige.

Lämpliga förbyggande frågor att ställa till den vuxna om den aktuella situationen:

Inledning: "Vi pratar om kvinnlig könsstympning med alla som har bakgrund i ett land där det är vanligt att man omskär flickor."

1. "Jag har hört att det är vanligt i ert hemland att flickor är omskurna/hopsydda/opererade i underlivet. Vad tänker ni om det?"
2. "Berätta om traditionen med omskärelse i din kultur..."
3. "Här i Sverige vet ni säkert att det är förbjudet att omskära flickor – hur tänker ni kring det?"
4. "Jag vet att det är vanligt att uppleva press från sin familj och släktingar och att det kan vara svårt att stå emot traditionen. Hur är det för er?"
5. "Vilket stöd behöver ni för att skydda er dotter från omskärelse?"
6. "Här har ni dokument som förklarar förbudet mot kvinnlig könsstympning som ni kan visa när familj, släktingar eller andra försöker övertala er att könsstympa er dotter."

Exempel på frågor om könsstympning direkt till flickan, men hänsyn till hennes ålder och mognad:

1. "Var har du ont?"
2. "Jag vet att det i det land där du kommer ifrån är vanligt att omskära/klippa/sy flickor. Hur ser det ut för dig?"
3. "Om du inte är könsstympad; upplever du press av dina föräldrar eller någon i din närhet att omskära/klippa dig?"
4. "Är du inför (eventuell) resa till ditt hemland orolig för att bli bortgift eller utsättas för kvinnlig könsstympning? Är du rädd för något annat?"
5. "Är du rädd för någon i din närhet?"
6. "Vet du om någon annan i din familj blivit utsatt för omskärning/klippning?"
7. "Har du någon syster/släkting/vän som du är orolig för ska utsättas för omskärelse?"
8. "Vad skulle hända om vi tog kontakt med dina föräldrar?" (Här har du möjlighet att ta reda på om flickan utsätts för andra former av hedersrelaterat våld och förtryck.)

Tänk på att...

• De som är könsstympade eller riskerar att bli könsstympade lever ofta i en hederskultur där risk för våld och förtryck och barnäktenskap är stor.
• Flickor som könsstympats när de är små kanske inte förstår att de är könsstympade.

Varningssignaler på att flickan är i risk att utsättas för könsstympning

• Om flickan berättar att hon ska utomlands.
• Om flickan berättar att hon ska firas på något sätt.
• Om hennes familj har bakgrund i ett land där könsstympning förekommer.
• Om hennes syskon är utsatta för könsstympning.
• Om hennes vårdnadshavare är positiva eller ambivalenta till könsstympning.

Behov av tolk

Om tolk behövs ska organisationens upphandlade tolkar användas. Anhöriga som tolkar ska absolut inte användas och inte heller någon som känner den utsatta flickan/kvinnan eller familjen.

Välj telefontolk och presentera inte flickan/kvinnan med namn eller med personuppgifter för att minska risken för identifiering. Använda aldrig flickans namn under samtalet. Tala till tolken i jag/du- form.

Det är viktigt att i början av samtalet förklara telefontolkens opartiska roll och tystnadsplikt för både tolken och flickan/kvinnan. Berätta att även du som personal har tystnadsplikt.

Anställa i Region Kalmar län hittar information om upphandlad tolktjänst här.

Anmälningsskyldighet för barn upp till 18 år

Anmälningsskyldighet till socialtjänsten gäller vid misstanke eller upptäckt om att en flicka under 18 år riskerar att könsstympas (Socialtjänstlagen 14 kap. 1 §). 

Se rutiner med mera på sidan Barn som far illa.

Riskfaktorer att vara uppmärksam på:

• Om en flicka/kvinna har utsatts för könsstympning innan hon kom till Sverige. Dels för att säkerställa flickans/kvinnans rätt till hälsa och trygghet, dels för att uppmärksamma om flickan/kvinnan har en eller flera systrar/döttrar som riskerar att utsättas för könsstympning.
• Att flickans moder är könsstympad
• Att flickan har en syster som utsatts för könsstympning

Anmälaren ska INTE informera flickans familj! Det gör socialtjänsten efter en bedömning av flickans skyddsbehov och spårsäkring.

Framkommer det att kvinnan innan hon fyllt 18 år har könsstympats i Sverige eller tagits utomlands för att göra detta är det ett brott. Preskriptionstiden för könsstympning av flickor avslutas först när kvinnan är 28 år om brottet begåtts innan 18-årsdagen och barnet har koppling till Sverige.

Kontaktuppgifter till socialtjänsterna i länets kommuner

Se kontaktuppgifter till socialtjänsterna i länets kommuner

Checklista

Utskriftsvänlig version av checklistan

Kvinnor

Det kan vara svårt att identifiera varningssignaler på könsstympning. Det är därför viktigt att vara uppmärksam på följande signaler:

• kvinnan söker vård för huvudvärk, smärta i mage eller rygg där det inte går att fastställa medicinska orsaker
• söker vård för diffusa problem som de inte själva vet är symtom på könsstympning
• motvillighet till en normal medicinsk undersökning
• återkommande urinvägsinfektioner
• frågar om hjälp och stöd, men vågar kanske inte berätta vad det egentligen handlar om på grund av rädsla och/eller skamkänslor
• Använd telefontolk om patienten inte förstår svenska till fullo. Använd inte närstående som tolk! Presentera inte kvinnan med namn eller personuppgifter för tolken.

Uppmärksamma den utsattas behov av somatisk och/eller psykisk vård.

Det är viktigt att se till att få prata med patienten enskilt vid något tillfälle under besöket. 

Dokumentation

Om kvinnan är könsstympad eller du misstänker det dokumentera i dokumentationsmall Våldsutsatthet och anteckna där tydligt att det rör sig om könsstympning (använd inte ordet omskärelse). 

Flickor under 18 år

Steg 1: Uppmärksamma flickor som riskerar att utsättas, eller som har utsatts, för könsstympning

Vid misstanke om att allt inte står rätt till, lyssna och ställ frågor.

Prata med den utsatta flickan i enrum (i en trygg miljö). Tänk på att medföljare kan vara våldsutövare. Nekas flickan vård av vårdnadshavare ska du göra en orosanmälan till socialtjänsten.

Det kan vara svårt att identifiera varningssignaler på könsstympning. Det är därför viktigt att vara uppmärksam på följande signaler:

• flickan söker vård för huvudvärk, smärta i mage eller rygg där det inte går att fastställa medicinska orsaker
• söker vård för diffusa problem som de inte själva vet är symtom på könsstympning
• motvillighet till en normal medicinsk undersökning
• återkommande urinvägsinfektioner
• frågar om hjälp och stöd, men vågar kanske inte berätta vad det egentligen handlar om på grund av rädsla och/eller skamkänslor
• eftersom det finns olika grader av könsstympning som påverkar flickor på olika sätt måste vi uppmärksamma samma symtom som barn som upplever våld i hemmet (t.ex. huvudvärk, ont i magen, förstoppningsbesvär etc.).

Använd telefontolk om patienten inte förstår svenska till fullo. Använd inte närstående som tolk! Presentera inte flickan med namn eller personuppgifter för tolken.

Uppmärksamma den utsattas behov av somatisk och/eller psykisk vård.

Vid akuta ärenden ring socialtjänsten i flickans kommun alt. socialjouren via SOS alarm 112. Vid det akuta skedet kan orosanmälan göras per telefon och kompletteras med en skriftlig orosanmälan senare.

Det är viktigt att se till att få prata enskilt med patienten vid något tillfälle under besöket.

Steg 2: Anmäl oro för barn som far illa

Gör en orosanmälan till socialtjänsten i den kommun flickan bor, läs mer om rutinerna här Barn som far illa

Överväg att kontakta polisen om det finns en hotbild som påverkar flickans, medföljarens eller personalens säkerhet.

Steg 3: Dokumentera

Du som misstänker att flickan har eller riskerar att könsstympas ska dokumentera flickans skador och spontana berättelse i journalen. Det är viktigt med en noggrann anamnes. Dokumentera om det finns fler minderåriga flickor i familjen. Använd dokumentationsmall våldsutsatthet och anteckna tydligt att det handlar om könsstympning (använd inte "omskärelse").

Steg 4: Information till flickan

Vid misstanke om könsstympning, våld, sexuella övergrepp eller hedersrelaterat våld och förtryck ska vårdnadshavare av säkerhetsskäl inte informeras, det är socialtjänstens uppdrag.

Lämna kontaktuppgifter till psykosocial resurs eller kurator så att flickan (med hänsyn till hennes ålder och mognad) vet var man kan vända sig vid behov.

Överväg att ge flickan dokumentet som förklarar förbudet mot könsstympning i Sverige.

Vem gör vad inom Region Kalmar län kring könsstympning?

Barnkliniken och kvinnokliniken

I handläggningen av flickor som utsatts för könsstympning krävs ofta både pediatrisk och gynekologisk specialist-kompetens, varför för det mesta både Barnkliniken och Kvinnokliniken blir involverade. Vilken av klinikerna som ska vara huvudansvarig för handläggningen får avgöras från fall till fall. Flickans ålder och framför allt fysisk och psykisk mognadsgrad, typ av problem och den psykosociala situationen ska tas i beaktande. En enkel, men inte absolut, regel kan vara att flickor som börjat menstruera i första hand ses av gynekolog och att prepubertala flickor ses av barnläkare.

Kontakt mellan klinikerna tas per telefon, via jour-sökare/jour-telefon och/eller via vanligt remiss-förfarande. Ring växeln på 010-358 00 00 för att bli kopplad. Messenger kan vara ett alternativ vid behov av skriftlig kommunikation.

Asyl- och flyktinghälsovården

Här erbjuds alla nyanlända asylsökande, flyktingar, papperslösa samt anhöriginvandrare en kostnadsfri individuell inledande hälsoundersökning med hälsosamtal/screening. I många fall är detta personernas första kontakt med hälso- och sjukvården i Kalmar län. I alla hälsoundersökningar med flickor och kvinnor från områden där könsstympning förekommer, tas detta upp. Frågan ställs om de är könsstympade samt eventuella symtom efter detta. Alla som är utsatta för detta erbjuds vidare remittering till specialistsjukvården. Barn- eller kvinnokliniken. Många känner inte till de följder ingreppet kan medföra. Informerar också om gällande lagstiftning för att motverka att eventuella syskon, barn blir utsatta. 

Barnhälsovården

Barnhälsovården i Region Kalmar län följer riktlinjerna som finns i Rikshandboken för svensk barnhälsovård, vilket innebär tonvikt på förebyggande arbete. 

BB

Om tidigare könsstympning förorsakat problem och/eller behov av defibulerings-ingrepp under förlossningen och/eller problem direkt efter förlossningen, omhändertas detta kirurgiskt/medicinskt. Kvinnan informeras om förändrad situation vid blåstömning, blödning och samlag. Det kommer också att leda till bedömning av den psykosociala situationen. Vid behov planeras åtgärder som t.ex. uppföljning via gyn-mottagningen, psykolog-kontakt etc. Speciellt om kvinnan fött en flicka bör information om att all form av könsstympning är förbjuden enligt svensk lag.

Kvinnoklinikens gynekologiska mottagning

Vid behov ska korrigerande kirurgiska ingrepp planeras. Vid behov av omfattande och komplicerad kirurgi finns möjlighet att remittera kvinnan till högspecialiserad vård på regionsjukhus (Linköping). Då psykosocial problematik identifieras remitteras kvinnan till lämplig instans för fortsatt omhändertagande. Personal på gynmottagningen ska också tänka på eventuellt behov av förbyggande åtgärder mot könsstympning av familjemedlemmar och information om legala aspekter.

Mödrahälsovården

Vid samtal och undersökningar i samband med preventivmedelsrådgivning och graviditetsövervakning ska eventuell könsstympningsproblematik uppmärksammas.  Samtliga gravida får frågan om könsstympning. Använd gärna Fråga alla om könsstympning - Socialstyrelsen. Kvinnor som genomgått könsstympning bedöms avseende fysisk och/eller psykisk problematik orsakad av könsstympningen. Både kvinnor som tillhör riskgrupp för könsstympning och kvinnor som genomgått sådan informeras om de lega aspekterna av detta. Partner får samma information.

Vid psykiska och/eller fysiska besvär p.g.a. genomgången könsstympning remitteras kvinnan vid behov till annan vårdgivare för mer specifik behandling. Defibuleringsingrepp inför kommande graviditet/förlossning kan bli aktuellt. 

Förutsatt att den gravida kvinnan gett skriftligt samtycke till informationsöverföring mellan mödrahälsovården och barnhälsovården, kommer sjuksköterska i barnhälsovården att få information om att modern är könsstympad. På så sätt kan arbetet med att förhindra könsstympning fortsätta.

Efterkontrollen efter förlossning erbjuder ytterligare ett tillfälle att ta upp ämnet. Speciellt då kvinnan fött en flicka upprepas informationen om de legala aspekterna och att hon som förälder är skyldig att skydda sin dotter mot könsstympning. Resultatet av ev. defibuleringsingrepp under graviditet eller förlossning kontrolleras och man informerar om förändrad funktion vad gäller blåstömning, blödningar och samlag.

Ungdomsmottagningar

Inom Ungdomsmottagningsverksamheten (KK) finns kompetens för en första undersökning, samtal och undervisning samt även initialt psykosocialt omhändertagande. Personal strävar efter att aktivt fråga flickor/kvinnor som tillhör riskgrupp om de genomgått könsstympning eller ej. Man ger information om möjliga konsekvenser av ingreppet på ett nyanserat sätt för att om möjligt minska/inte öka det psykologiska traumat. Man kan erbjuda samtal med kurator och vid behov remitteras flickan/kvinnan till annan instans. Vid fysiska besvär och/eller behov av kirurgiskt ingrepp inför framtida graviditet remitteras flickan/kvinnan till gyn-mottagning.