Mage - tarm

Vid funktionell dyspepsi, som är vanligaste orsaken till obehag från övre delen av buken, rekommenderas icke farmakologisk behandling i första hand.  Symtomen är oftast övergående och kan i första hand behandlas icke-farmakologiskt genom livsstilsförändringar och ändrade kostvanor.

Protonpumpshämmare (PPI)

Indikation för PPI-behandling gäller endast vid GERD, magsår eller som profylaktisk behandling vid samtida läkemedelsbehandling med känd ulcusrisk. Funktionell dyspepsi, obehag i övre buken eller IBS-problematik är i sig inte indikation, då behandlingen inte visat sig mer effektiv än placebo. Under 2020 hade Region Kalmar län (RKL) högst förskrivning av PPI i landet per individ, sett till definierade dygnsdoser. Patienter i RKL hämtar därmed ut en högre dos av omeprazol och esomeprazol under längre tid.

PPI är en effektiv och potent behandling av ulcus och GERD. Målet är eventuell utläkning av esofagus samt kvarvarande symtomfrihet med lägsta möjliga dos. I och med att H2-antagonister inte finns kvar, bör man pröva en initial dos på 10 mg vid milda symtom, vilket underlättar framtida utsättning. Uppföljning och ställningstagande till utsättning bör ske inom 4 veckor efter insättning, men kan ske redan inom 1-2 veckor. Ordinationsmallar i Cosmic är förinställda på 4 veckor.

Risken för rebound-syndrom är hög vid utsättning efter 8 veckors behandling. Långtidsbehandling bör därmed undvikas utom vid särskilda behov, t ex såsom Barrett’s esofagus, esofagit grad C-D, tidigare historik av blödande ulcus eller läkemedelsbehandling med tydlig ökad risk för magblödning

Profylaktisk behandling vid pågående terapi med COX-hämmare (NSAID) och/eller lågdos-ASA: Behandling med COX hämmare ökar risken för ulcus och gastrointestinal blödning. Detta gäller såväl klassiska COX-hämmare (NSAID) som selektiva COX2-hämmare och lågdos acetylsalicylsyra (ASA) som alla hämmar cyklooxygenas. Dessa läkemedel ska om möjligt undvikas hos patienter med förekomst av riskfaktorer. Om detta inte är möjligt bör profylaktisk behandling med PPI övervägas.

Riskfaktorer för ASA/COX-hämmarrelaterade sår/blödning är:

• hög ålder (>75 år). Användning av NSAID vid hög ålder avrådes generellt.
• tidigare ulcus eller övre GI-blödning
• samtidig behandling med NSAID och glukokortikoider, SSRI eller antikoagulantia

Observera att enbart steroidbehandling inte utgör indikation för PPI.

Patienter som tidigare haft ulcus ska behandlas profylaktiskt med PPI vid fortsatt intag av ASA eller COX-hämmare. Primärprofylax med PPI bör undvikas till patienter utan riskfaktorer. Omeprazol 20 mg x 1 är förstahandsval vid profylaktisk behandling med PPI.

Föreligger ingen indikation eller om behandlingsmålet är uppnått, bör utsättning prövas. Nedtrappning är det som framhålls som golden standard och praktiseras flitigt, dock har det i studier inte visat sig mycket bättre än abrupt utsättning. Det saknas dock internationell konsensus kring nedtrappningsperioden, där FAS-UT 3 rekommenderar en uttrappning över flera månader. Terapigruppen har skapat uttrappningsmallar i Cosmic som följer detta schema, som får anses vara ett säkert alternativ. Terapigruppen har även tagit fram en patientbroschyr till patienter där det är aktuellt med att avsluta PPI-behandling

Om det är svårt att informera eller motivera patienten till att följa ett uttrappningsschema, kan en halvering av dos mellan regelmässiga uppföljningsbesök vara en praktisk lösning för såväl förskrivare och patient. Halvering av dosen (50 % reduktion eller övergång från 1x2 till 1x1) har i studier tolererats av 70-90 % av patienterna efter 1 år. I en studie på patienter med GERD såg man ingen ökning av nytillkommen esofagit efter 1 år med en dygnsdos av 10 mg omeprazol jämfört med 20 mg. En annan strategi är att gå över till vid behovs-behandling, vilket har visat sig vara vältolererat (80-90 %) och samtidigt inneburit minskat tablettintaget. Enligt en studie fortsatte endast 30 % ta omeprazol dagligen och 20 % tog färre än 2x/vecka.

Tidpunkten för dosering kan vara avgörande för effektiv behandling. Läkemedlet bör intas 30 minuter innan dagens första mål, vilket bör informeras till patienter vid utskrivning. En RCT från 2019 visade att intag inom 30 minuter före första måltiden för dagen halverade symtom inom 6 veckor jämfört med suboptimal behandling. Även om studien i sig är liten och inte kan anses vara konklusiv, är åtgärden minimal och bör övervägas innan eventuell dosökning. Orsaken är inte helt fastställd, men aktuella teorier talar främst för en inhibering av aktiverade H/K-ATP-aser, vilka kräver absorption i samband med måltid, helst inför morgonmålet då antalet parietalceller är som högst.

Omeprazol påverkar metabolismenzymet CYP2C19. Om det finns interaktionsproblematik, är pantoprazol ett lämpligare alternativ, som inte är enzymhämmande. Tidigare har det funnits en rekommendation om byte till pantoprazol vid samtida behandling med klopidogrel. Man har dock inte kunnat bekräfta att interaktionen har någon klinisk relevans, och därmed finns endast en rekommendation till byte av PPI om oro föreligger.

PPI har en relativt mild biverkningsprofil, dock finns en långvarig ökad risk för C difficile-infektion, minskat upptag av såväl vitaminer (t ex B12) som vissa läkemedel. Behandlingen har även associerats med frakturer och pneumoni på observationsnivå, där kausalitet dock ännu inte är påvisad. Oavsett finns det goda skäl att avsluta behandling om den inte bedöms som nödvändig. Då biverkningar är dosberoende, är det även önskvärt att byta över från det mer effektiva esomeprazol till omeprazol, när så är möjligt.

Illamående förekommer som symtom vid olika tillstånd exempelvis åksjuka, graviditet, migrän, stress eller som läkemedelsbiverkning. Behandlingsvalet grundas på anamnes och möjligt orsakssamband samt antiemetikans biverkningsprofil.

Baserat på beprövat erfarenhet är meklozin (Postafen) förstahandsvalet vid rörelsesjuka. Preparatet har även väldokumenterad effekt vid graviditetsillamående. Samtliga Postafens förpackningar är utom förmån.

Metoklopramid är ett annat beprövat antiemetikum med D2-receptorantagonistiska samt en prokinetisk effekt. På grund av preparatet kända risker med neurologiska biverkningar såsom extrapyramidala reaktioner rekommenderas metoklopramid inte för behandlingtid längre än 5 dagar. Normal dos är 10mg upp till tre gånger dagligen.

Vid obstipation rekommenderas icke- farmakologisk behandling exempelvis tillräckligt vätskeintag, fiberrik kost och fysisk aktivitet som förstahandsåtgärd.

Vid behov till farmakologisk behandling bör valet av laxermedel individanpassas. Olösliga fibrer sterkuliagummi (Inolaxol) kan prövas i första hand (ej vid opiodorsakad förstoppning) men bör användas med försiktighet vid dåligt vätskeintag och/eller till äldre med sväljsvårigheter.

Osmotiskt verkande medel (laktulos och makrogol) är första handsval vid opioidorsakad obstipation. Laktulos och makrogol har enligt flera nationella och internationella rekommendationer likvärdig effekt men kan orsaka biverkningar som illamående och viss gasbildning.

Tarmirriterande medel kan användas främst vid behov exempelvis tillsammans med osmotiskt verkande laxantia vid opioidorsakad förstoppning.

Om behandling med andra laxantia inte ger tillfredsställande lindring kan Prukaloprid (Resolor) prövas. Det är en selektiv 5-HT4-serotoninreceptoragonist med lokalt verkande effekt. Substansen har en prokinetisk effekt som stimulerar motilitet i kolon. Preparatet är dyrt och har begränsad subvention för endast patienter som inte svarar på konventionell obstipationsbehandling. Effekten bör utvärderas efter 4 veckor.

Obstipation hos barn

Vid behov av farmakologisk underhållsbehandling rekommenderas laktulos (i första hand till barn <2 år) eller makrogol. Vid val makrogolbehandling rekommenderas Forlax junior endast till barn 6-12 månader. Till barn >1år rekommenderas vanligt makrogolpreparat. Anledningen till det är att innehållet i makrogol juniorberedning motsvarar halva mängden av den ordinarie makrogolberedning och priset är betydligt högre. För information om dosering av laktulos och makrogol hänvisas till Cosmic-mallar.

Loperamid kan användas vid tillfällig eller kronisk diarré. Trots saknad av modern dokumentation för loperamid talar klinisk erfarenhet för både effekt och säkerhet.

Xyloproct eller Scheriproct rekommenderas i första hand. Båda finns tillgängliga receptfritt och ingår inte i förmånen. Xyloproct innehåller en glukokortikoiden hydrokortison i kombination med lidokain. Scheriproct innehåller glukokortikoiden prednisolon i kombination med cinkokain.

Om behov av ett starkare kortisonpreparat föreligger finns Doloproct (fluokortolon, stark glukokortikoid + lidokain) att tillgå som alternativ. Doloproct ingår inte i förmånen och kan endast skrivas på recept.

Smärta i samband med analfissurer kan egenvårdas med Xylocain.  För att bryta muskelspasm och underlätta läkning kan Rectogesic salva (glyceryltrinitrat) förskrivas. Rectogesic innehåller lanolin (ullfett). Vid lanolinöverkänslighet kan alternativa extempore produkter som Glycerylnitrat i Essex kräm APL rektalkräm 0,1 och 0,2% eller Diltiazem APL rektalsalva 2 % övervägas.

Livsstilsfaktorer och kost är en grundläggande del av behandling av IBS. Läkemedelsbehandling kan användas som ett komplement och styrs av dominerande symtom.

Det finns inte ett generellt kostbudskap att ge vid de funktionella tarmsjukdomarna utan man får individuellt bedöma vad som kan passa patienten och också baserat på den symtomlindrande effekten av det som provas. Vid kostmodeller som innebär att kostkomponenter reduceras eller tas bort förordas dietistkontakt för att undvika risken att utveckla ett alltför restriktivt ätande

Traditionella IBS-kostråd (NICE)

• Mindre portioner och något fler måltider per dag.
• Lugn måltidsmiljö, långsamt ätande och maten tuggas väl.
• Skala och dela maten i mindre bitar.
• Koka hellre än stek.
• Minska fett, starkt kryddad mat, lök, kål, bönor, kaffe, alkohol, kolsyrade drycker och sötningsmedel.

Eliminationsdieter

• Låg-FODMAP-dieten innebär minskat intag av fermenterbara kolhydrater som inte fullständigt bryts ned i tunntarmen. Vanliga FODMAP-rika livsmedel är lök, vitlök, baljväxter, vete, äpplen, päron, honung och mjölkprodukter. Dieten prövas i 2–6 veckor; vid symtomlindring återintroduceras livsmedlen stegvis till toleransnivå för att identifiera en individuellt anpassad kost.
• Glutenfri/glutenreducerad kost: Kan prövas vid symtomlindring trots negativ celiakiutredning. Effekten tros främst bero på minskat intag av fruktaner, en oligosackarid i FODMAP-gruppen.

Fibrer

Fibrer är bäst studerat vid IBS och funktionell förstoppning. Ett fibertillskott förkortar transit-tiden och ökar avföringsvolymen vilket ofta är tillräcklig behandling vid ren förstoppningsproblematik. Man har inte kunnat påvisa positiva effekter av fibrer avseende buksmärta där i stället en försämring ibland kan noteras vid IBS. Vid förstoppning som är kopplad till IBS är lösliga fibrer, till exempel psyllium/ispaghulaskal/loppfrön, att föredra framför olösliga fibrer, korn och vetekli, som har större tendens att förstärka knip och gaser.

Bulkmedel

Bulkmedel ökar avföringsvolymen och dess vätskeinnehåll på samma vis som fibrer. De har få och inga allvarliga biverkningar och detta gör att de är förstahandsvalet vid behandling av förstoppning och även vid växlande tarmvanor. Förstärkta besvär med buksmärta och gaser kan ibland begränsa den positiva effekten. Det finns flera små studier som sammantaget visar att bulkmedel har effekt på förstoppning men inte har någon övertygande effekt på globala IBS-symtom eller buksmärta.

Laxantia

Bäst dokumentation inom gruppen osmotiska laxermedel finns för makrogoler. De preparat som bygger på icke-absorberbara sockerarter, vanligen laktulos, har likartad verkningsmekanism och sannolikt jämförbar effekt men med mer uttalad gasproduktion. Tarmirriterande laxantia har god effekt mot förstoppning. De kan vara svåranvända för en patient med IBS, dels på grund av en förstärkning av buksmärtan.

Probiotika

För övrigt kan behandling med probiotika vara gynnsamt för vissa patienter. Den sammanlagda evidensen för positiva effekter vid funktionell tarmsjukdom kommer framför allt från studier vid IBS. Den stora variationen i vilka probiotika som studerats och under vilka förutsättningar, försvårar tolkningen av utfall bortanför de enskilda studierna. Patientens egna preferenser får avgöra valet om probiotakbehandling provas

Loperamid

Vid diarrédominerad IBS kan loperamid användas vid behov eller regelbundet i doseringsintervallet 2–8 mg/dag. Preparatet har ingen effekt på buksmärta eller uppblåsthet vilket kan begränsa dess användning. 

Gallsaltsbindande läkemedel – Kolestyramin

Gallsaltsdiarré sekundärt till ökad mängd gallsalter i colon är en möjlig mekanism till diarré både kopplat till IBS och funktionell diarré, eventuellt även hos IBS-patienter med växlande avföringsvanor. Gallsaltsbindande läkemedel är ofarliga, men deras tendens att binda andra läkemedel och därmed interferera med deras upptag behöver beaktas och dosering ske frikopplat från andra läkemedel. Effekten av gallsaltsbindare kommer inom loppet av några dagar, är dosberoende och varierar mycket mellan enskilda patienter. Ofta påbörjas behandlingen med en låg dos, till exempel 4 gram kolestyramin dagligen, som därefter titreras upp med fyra till fem dagars intervall till eventuell diarrélindring

Amitriptilin

Vid buksmärta bör behandlingsvalet individanpassas. Flera grupper av antidepressiva läkemedel har smärtmodulerande effekter oberoende av deras psykiatriska effekt. Tricykliska antidepressiva (TCA) har måttlig stark evidens för att lindra buksmärta vid IBS, tex amitriptylin i startdos 10mg till natten som trappas upp till måldos 30mg till natten. TCA ökar gastrointestinal transittid vilket kan med fördel användas vid diarré, och den sederande effekten kan utnyttjas vid sömnsvårigheter.

SSRI

Serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har en koppling till övergripande upplevelse av symtomlindring och kan användas till patienter med psykiatrisk komorbiditet och kan ges i antidepressiv och ångestbehandlande dos. SSRI minskar transittiden och kan vara att föredra vid förstoppning.

Linaklotid

För patientgruppen med svår förstoppningsdominerad IBS där annan behandling inte haft tillräcklig effekt kan Linaklotid (Constella) i vissa fall prövas. Det är en guanylatcyklas-C-receptoragonist med visceral smärtstillande och sekretorisk verkan. Substansen har en effekt som ökar intestinal vätska och accelererar transport. Preparatet är dock mycket kostsamt och har begränsad subvention för endast patienter med svår förstoppningsdominerad IBS som inte fått effekt av eller inte tolererat annan behandling. Effekten bör utvärderas efter 4 veckor.

För mer information om IBS hänvisas till Svensk Gastroenterologisk förenings riktlinje.

De rekommenderade preparaten inom terapiområde mage-tarm utgör i de flesta fall en försumbar eller låg risk för miljöpåverkan.

Enligt Janusinfo Läkemedel och miljö Läkemedel och miljö - Janusinfo.se. saknas rapporten om miljörisken för meklozin och sertralin som är rekommenderade i det kapitlet.

Utifrån uppmätta halter beräknas meklozin enligt en Goodpoint rapport kunna ansamlas i fisk till terapeutiska koncentrationer. Meklozin har dock ännu inte hittats i fisk. En Goodpoint rapport från 2016 visat att miljöhalter av flera SSRI/SNRI i Sverige överstiger de koncentrationer som rapporterats ha påverkan på vattenlevande organismer. Sertralin har hittats i vild fisk i koncentrationer nära terapeutiska nivåer hos människa. Både meklozin och sertralin har hittats i renat avloppsvatten i Region Stockholm. Preparaten finns med i Region Stockholms förteckning över läkemedel med risk för miljöpåverkan enligt miljöprogrammet 2017–2021.