Traumamanual

Till grund ligger ett samarbete mellan i huvudsak kirurgiska kliniken, ortopediska kliniken, anestesiologiska kliniken, radiologiska kliniken och akutkliniken. Målet är att dokumentet ska öka förutsättningarna för ett högkvalitativt, strukturerat och evidensbaserat traumaomhändertagande.

Samtliga bilagor till manualen samt utskriftsversion

Inledning

Traumapatienter utgör en heterogen grupp, med individer som exponerats för någon form av energi med vävnadsskador som följd. Trauma utgör tillsammans med suicid den vanligaste dödsorsaken hos yngre vuxna (18–45 år). I Sverige avlider mer än 4000 människor varje år på grund av skador. Sjukvården tar hand om 125 000 skadade under 1 miljon vårddagar. På varje dödsfall går det ca 3 patienter med invalidiserande skador. Trubbigt våld, framför allt fordonsolyckor, utgör i Sverige fortfarande den absolut viktigaste orsaken (ca 90 %) till svåra olycksfall, även om andelen med penetrerande våld ökat, framför allt i storstadsregionerna. Jämfört med till exempel Sydafrika och USA är antalet traumafall per sjukhus lågt i Sverige vilket medför att sjukhusen har svårt att upprätthålla en fullgod kompetens under dygnets alla timmar. Flera studier har visat att ett strukturerat och systematiskt omhändertagande av traumafall reducerar mortaliteten oavsett storlek på sjukhuset.

Det initiala omhändertagandet av traumafall kräver ett systematiskt arbetssätt av ett kompetent team för att uppnå ett optimalt resultat. Detta är i sin tur starkt associerat med kompetensen bland traumateamets medlemmar. Då LSK har ett lågt antal skarpa traumafall måste organisationen därför också erbjuda regelbunden övningsverksamhet. Fortfarande får vi inte i vår verksamhet glömma bort att en del av traumapatienterna faktiskt avlider av potentiellt åtgärdbara skador.

Traumaomhändertagandet är en typisk teamverksamhet. Den är multidisciplinär, skall vara omedelbart tillgänglig och den initiala fasen är alltid per definition helt oplanerad.  Traumaledaren är oftast kirurg och kirurgkliniken har huvudansvaret för traumapatienterna initialt. Detta ställer speciellt höga krav på organisation och kunskap vid kirurgkliniken.

Det är viktigt att inte bara fokusera på den individuella skickligheten hos medlemmarna i teamet utan även deras förmåga att agera som ett team. Det ställer höga krav på både teamledaren och teamet att snabbt kunna samarbeta, även i de fall man aldrig arbetat tillsammans förut. Såväl teamledarens som teamets arbete är beroende av att man har gemensamma rutiner och standarder för omhändertagande och samarbete. Teamarbete och kommunikation bör ske enligt CRM-principer (crew resource management).

Många studier visar att ett snabbt initialt omhändertagande är mycket väsentligt för utfallet. I traumakretsar används ofta begreppen ”The Golden Hour”, myntat av R. Cowley 1977. Även uttrycket ”The Platinum Period” används med syfte på de första 10 minuterna för att ytterligare framhäva vikten av ett snabbt, högkompetent, prehospitalt omhändertagande. Av traumadödsfallen inträffar 50 % inom minuter på skadeplatsen (50 % skallskador, 35 % blödning och 15 % luftvägsproblem). Ytterligare 30 % av dödsfallen sker inom ca 4h och här spelar regeln ”Golden Hour” stor roll. Studier visar att det i denna grupp finns 25 % med reversibla blodvolymsförluster och 40 % med luftvägsobstruktion. Den tredje toppen med dödsfall ses efter dagar till veckor, beroende på sepsis och multiorgansvikt. Detta innebär alltså att det är av stor vikt att patienten snabbt kommer under kompetent adekvat behandling. Livsavgörande beslut kan krävas redan prehospitalt innan den skadade inkommer på sjukhus.

Modern traumavård på sjukhus bygger på att den skadade möts av ett team med all erforderlig kompetens för ett adekvat omhändertagande och att teamet alltid finns omedelbart tillgängligt vid traumalarm.

Traumaarbetet sker med utgångspunkt från delvis validerade behandlingsriktlinjer. Grund till allt traumaarbetet samt till grundkonceptet i denna traumamanual är vedertagna principer enligt ATLS, PHTLS, DSTC, ATSS, TNCC och CRM.

Traumamanualen är sedan anpassad till de lokala förutsättningarna på LSK.

Traumamanualen beskriver i huvudsak övergripande principer för de olika processerna i omhändertagandet. För mer detaljerad information kring diagnosspecifika interventioner hänvisas till lämplig referenslitteratur på området, samt befintliga diagnosspecifika behandlingsalgoritmer.

Den övergripande informationen i manualen är huvudsakligen anpassad till vuxna patienter, vilket måste beaktas.

Tänk på:

• Trauma är ofta svårbedömt – Många faktorer kan grumla den kliniska bilden
• Trauma är ofta komplext – Kan drabba flera organsystem
• Trauma är dynamiskt – Mycket kan snabbt ändras över tiden.
• Adekvat handläggning kräver kunskap, erfarenhet och manuell färdighet.
• Traumaomhändertagandet ett prestigelöst multidisciplinärt teamarbete.

Larmkriterier och prehospitalt omhändertagande

Traumalarmskriterier

Öppna bilden Nationella traumalarmskriterier som pdf-fil

Bilaga 1 Traumalarmskriterier.pdf

Prehospitalt omhändertagande och larm

Arbetet bedrivs utifrån PHTLS. Prehospitalt arbete bedrivs ofta under suboptimala förhållanden, vilket måste beaktas när information anländer. Prehospital metodologi avhandlas i prehospitala manualer.

Generella principer:

• Ökad prehospital tidsåtgång utan säker blödningskontroll är associerat med reducerad överlevnad.
• Väl avvägd hypotensiv hemostas, eftersom vätsketillförsel utan blödningskontroll ökar blödningen.
• Resusciteringmålet är ett systoliskt BT kring 80-90mmHg, innan kirurgisk hemostas har uppnåtts, dock maximalt under 60–90 minuters tid.
• Tranexamsyra 1 g IV skall ges under transport vid misstänkt blödning.
• Vid samtidig allvarlig skallskada är situationen komplex och kan kräva att det cerebrala perfusionstrycket prioriteras.
• Vid avsaknad av blödningskontroll gäller snabb sjukhustransport, med endast säkring av luftvägar och spinal rörelsebegränsning.
• Etablering av venaccess bör inte fördröja transport i dessa fall, men kan vara en förutsättning för smärtstillande, säkring av luftväg och vätsketillförsel.
• Hypotermi måste undvikas i största möjliga mån.

Larmrutiner

Ambulans inrapporterar prehospital triage och information till akutmottagningens LAS som ingår i akutteamet på AKM. En ”larmrapport Trauma” (bil 1) fylls i och traumalarm aktiveras utifrån fastlagda larmkriterier.

Traumalarm utlöses lämpligen tidigast 10–15 min före beräknad ankomst, vilket då innebär att personal vid sökning omedelbart skall bege sig till akuten. Vid möjlighet skall ett förlarm ges så fort man observerat skador eller vitalparametrar som utlöser Nivå 1-larm. Detta för att ge teamledaren (kirurgbakjour) tid att närvara vid det initiala omhändertagandet på akuten.

Vid utblödningsrisk, flerskadepanorama eller annan särskild omständighet kontaktas kirurgbakjour (vanlig sökning) i så god tid som möjligt före det att traumalarmet formellt utlöses, för att organisationen skall ha möjlighet att vidta kompletterande förberedelser

Inrapporteringen bör vara strukturerad, enligt ”SOVA”.

• Skademekanism
• Observerade skador
• Vitalparametrar
• Aktualiserad behandling

Traumateamets deltagare söks via gruppsökning.

Larmnivå kan ändras under arbetets gång på akutmottagningen, d v s om en patient försämras under hanteringen bör alltid larmnivån uppgraderas utan dröjsmål. Likväl som nedprioritering till nivå 2 kan ske av resurssparande skäl.

Traumateamets organisation

Förberedelser

Målsättningen är att adekvat förvarning ges, eftersom larmet utlöses 10–15 min före ankomst. Samtliga medlemmar i traumateamet ska då rimligen vara på plats.

Det kan naturligtvis vid enstaka tillfällen inträffa att aktuell händelse inträffar nära sjukhuset eller att patienter anländer helt utan förvarning (”drop off”). Ingen organisation kan hantera detta fullt ut omedelbart. Av förklarliga skäl är det dock av denna anledning viktigt att traumateamets medlemmar omedelbart beger sig till akutmottagningen utan dröjsmål när traumalarm har utlösts.

Förberedelser på Akutmottagningen enligt intern rutin - bilaga 6

• Traumateamets medlemmar ska bära adekvat skyddsutrustning och personalens funktion i traumateamet ska tydligt framgå. Särskilda västar finns på akutrummet.
• Kontroll ska ske att nödvändig medicinsk-teknisk utrustning finns på plats.
• Kontrollera tillgång till 0 Rh- blod. Fyra påsar lämnas av blodcentralen till dokumentationsansvarig sköterska.
• Överväg potentiellt direkt operations/interventionsbehov.
• Överväg utifrån inrapporteringen behov av extra resurser.
  • Öronläkare
  • Barnläkare
  • Bakjour kirurgi/anestesi/ortopedi
  • Angio/emboliseringsjour
  • Obstetriker/barnmorska
• Temperaturen på akutrummet bör om möjligt höjas.
• Överväga behovet av psykosocial kompetens, inkl. hantering av anhöriga.
• Avstämning enl. checklista för traumateamet genomförs 

Bilaga 7 Checklista för traumateamet

Framkommer uppgifter som talar för utblödning, förbereds för urakut intervention och högflödesinfusioner. Förberedelser påbörjas om möjligt för urakut hemostatiskt operativt ingrepp. Thorakotomigaller finns på akutrummet och på sal 14. Överväg att gå med patient direkt till operationssal för traumaomhändertagande.

Patientfaktorer som talar för utblödningsrisk:

• Svår hypotoni <60mmHg
• Oförmåga till kompensatorisk takykardi
• Penetrerande trauma mot thorax/buk
• Dåligt reagerande pupiller
• Svaga pulsar
• Påverkad eller avsaknad av spontanandning.

Dokumentation

Prehospital information enligt ”SOVA” skrivs på whiteboard om möjligt före patientens ankomst. Dokumentationsansvarig sjuksköterska ansvarar för fortlöpande kronologisk dokumentation.  Denna dokumentation sker i särskild traumajournal i Cosmic.

Teamleader rapporterar systematiskt fynd, ordinationer och åtgärder. Tystnad på akutrummet måste respekteras!

Traumajournalen baseras på traumaledarens uppgifter och övriga monitoreringsdata som framkommer under resusciteringen och värderingen. Journalen gäller därför som intagningsjournal. Traumajournalen skall vidimeras av ansvarig kirurg.

Sammanfattande journalanteckningar ska alltid formuleras av traumaledare efter sekundär och tertiär klinisk undersökning, andra kliniska relevanta händelser bedömningar, samt i övrigt vid behov. Behandlingsplan formuleras tydligt!

Olycksfallsrapport till media utfärdas av dokumentationsansvarig sjuksköterska när tid medges.

Bilaga 8 Olycksfallsrapport till massmedia

Traumaomhändertagande

Traumaomhändertagandet sker i enlighet med ATLS principer.

Traumaomhändertagande handlar i första hand om fysiologi och inte om anatomi. Beslut är viktigare än diagnos.

Målet med omhändertagandet är att säkra vitala funktioner, göra en systematisk undersökning och ha en klar handlingsplan inom 20min.

Röntgen

Endast hemodynamiskt helt stabila patienter bör transporteras till röntgen för diagnostik.

Det är traumateamets ansvar att ombesörja att patienten är korrekt förberedd vid ankomst till röntgenavdelningen.

Bilaga 11 Interna rutiner Radiologi trauma nivå 1 

Bilaga 12 Förberedelser radiologi trauma nivå 1

Bilaga 13 Förberedelser radiologi trauma nivå 2

Definitiv vård

Ansvar för traumapatienter, som inkommer som traumalarm, ligger initialt alltid på kirurgiska kliniken. Ansvaret kan senare förflyttas till andra kliniker enligt särskilda rutiner.

Tertiary Trauma Survey (TTS)

En strukturerad undersökning och genomgång av en multitraumapatient efter initial resuscitering och stabilisering. Undersökningen följer primär och sekundär undersökning med genomgång av alla undersökningar och provsvar. Texten är hämtad och modifierad från Akademiska sjukhusets rutin

Bakgrund

Risken att kliniskt relevanta skador inte upptäcks i omhändertagandet av patienter med multitrauma är relativ stor. Denna risk betraktas vara störst hos patienter med påverkat medvetande (pga skalltrauma, intoxikation samt sedering) och/eller multipla avledande skador dessutom hos patienter som har behövt akut operation, där primär och sekundärundersökning har påverkats av ovan nämnda omständigheter. Oupptäckta skador kan finnas hos ca 4 % av multitraumapatienter och upp till 38 % av dessa patienter. De vanligaste oupptäckta skador är ortopediska extremitetsskador, ryggradsrelaterade skador och ansiktsskador.  Implementering av TTS ökar chansen att upptäcka sådana skador.

Hur?

Optimalt är att undersökningen görs av en läkare som är väl insatt i patientfallet och en som kommer med “new pair of eyes”. En kombination av en narkosjour, kirurg och ortoped rekommenderas. Genomgång bör göras inom 24 (-48) timmar från patientankomsten till IVA och undersökningen bör upprepas när patient mobiliseras eller/och återhämtar sitt medvetande och reagerar på smärta eller följer uppmaningar. TTS kan användas också vid inskrivning/övertagning av en multitrauma patient från ett annat sjukhus eller före överflyttning till en annan avdelning. Patienten undersöks enligt ATLS ”primär undersökning, head-to-toe” dessutom går man genom alla undersökningar, inklusive röntgen- och labsvar och utöver detta tar man ställning till eventuella behov av att konsultera andra specialiteter. Bör dokumenteras i Cosmic.

Särskilda patientgrupper

Pediatriska överväganden

För medicinska detaljer kring pediatriskt traumaomhändertagande hänvisas till pediatriska behandlingsalgoritmer.

Generella överväganden:

• Barn är inte små vuxna!
• Akutrummet kan vara en otäck plats. Agera tyst och lugnt. Förklara.
• ”Varma händer”
• Föräldrar skall beredas möjlighet att vara med.
• Håll barnet varmt.  Barn har en större kroppsyta i förhållande till vikt.
• Ge smärtstillande tidigt.

Barn har:

• Relativt större huvud – ökad risk för skallskada och halsryggskada
• Större tunga/främre larynx – intubationssvårigheter
• Ökad kroppsyta – ökad värmeförlust
• Ökad compliance bröst/buk – ökad risk för inre skador utan associerade yttre skador
• Relativt fix slagvolym – ökad pulsfrekvens ger ökat CO

Ockulta skador:

• Spinal skada utan relaterade frakturer (SCIWORA)
• Myocard och lungkontusion utan revbens-/sternumfraktur
• Kärlintimaskador med fördröjd ocklusion
• Tarmskador
• Odislocerade frakturer

Geriatriska överväganden

Mortaliteten för geriatriska patienter efter trauma är 6ggr högre, korrigerat för skadans allvarlighetsgrad. 

Även vitala äldre har en reducerad fysiologisk reserv. Åldrande ökar också risken för allvarliga skador vid till synes mindre trauman. 

Det kan ibland finnas skäl att var mer frikostig med traumalarmsaktivering i denna patientgrupp.

De fysiologiska förändringarna eller andra medicinska faktorer gör parametrar som pulsfrekvens, blodtryck och urinproduktion svårbedömda som endpoints för resuscitering.

Äldre är mer sårbara för imobilisering (DVT, PE, decubitus, atelektaser mm). Studier visar att för varje revbensfraktur ökar mortaliteten med 19 % och risken för pneumoni med 27 %.

Mortaliteten för geriatriska patienter efter trauma är 6ggr högre, korrigerat för skadans allvarlighetsgrad. 

Även vitala äldre har en reducerad fysiologisk reserv. Åldrande ökar också risken för allvarliga skador vid till synes mindre trauman. 

Det kan ibland finnas skäl att var mer frikostig med traumalarmsaktivering i denna patientgrupp.

De fysiologiska förändringarna eller andra medicinska faktorer gör parametrar som pulsfrekvens, blodtryck och urinproduktion svårbedömda som endpoints för resuscitering.

Äldre är mer sårbara för imobilisering (DVT, PE, decubitus, atelektaser mm). Studier visar att för varje revbensfraktur ökar mortaliteten med 19 % och risken för pneumoni med 27 %.

Gravida patienter

Vid graviditet förändras anatomiska och fysiologiska förhållanden. Från och med graviditetsvecka 16 är trauma mot buken associerat med ökad risk för avlossning av placenta, fetal stress och prematura sammandragningar/födsel. Riskökningen är sannolikt liten, inträffar timmarna direkt efter traumat och föregås av kliniska symtom. Optimal behandling av ett foster ges genom en optimal behandling av modern. Förlossningsläkare/barnmorska skall kopplas in tidigt i förloppet. Beakta behovet av Rh-profylax till Rh-negativa kvinnor.

Undvik kompression av VCI, genom att förskjuta uterus åt vänster. Signifikant blodförlust kan föreligga utan förändringar av vitalparametrar. Fosterövervakning och observation av den gravida kvinnan ska ske minst 4 h vid lättare trauma, och minst 24 h vid större trauma. Perimortemsectio utförs i första hand för att ge möjlighet till effektiv HLR för den gravida kvinnan, set finns på akutrummet. 

Amputerade kroppsdelar

Överväg extern transport för reimplantation.

Den amputerade kroppsdelen läggs i koksaltfuktade kompresser, som sedan placeras i en plastpåse. Detta transporteras sedan i en låda med is och vatten.

Flerskadepanorama

Lokala faktorer, vilka varierar från tid till tid avgör möjligheterna till ett välfungerande omhänder­tagande vid en flerskadesituation. Vid en förväntad traumabelastning som överstiger de aktuellt mobiliserbara resurserna bör sjukhusets beredskap för särskild händelse aktiveras. Detta bör ske tidigt i förloppet om det skall fungera optimalt. Se lokal beredskapsplan.

Att avbryta behandling

Trots adekvata åtgärder går inte alla att rädda. Det är ett etiskt dilemma att avbryta återupplivningsåtgärder och likaledes att utsätta en avliden patient för onödiga åtgärder. Med utgångspunkt från HLR-rådets riktlinjer för traumatiskt hjärtstopp kan följande riktlinje ges vid LSK: Hos en patient utsatt för trauma där HLR utan livstecken pågått längre tid än 10 minuter utan att spontan cirkulation återkommit är sannolikheten för överlevnad så liten att vidare återupplivningsförsök kan avbrytas.

Kvalitet och innehållsansvarig

Kvalitet

Verksamhetens kvalitet måste kontinuerligt utvärderas vilket inkluderar bedömning utifrån vissa nyckeltal. Det finns exempel på flera värdefulla nyckeltal.  Verksamhetens avvikelser och möjliga förbättringar kommer systematiskt och kontinuerligt hanteras via traumakommittén.

Traumafall som resulterar i sjukhusvistelse registreras i SweTrau. Frakturer i armar och ben registreras i Frakturregistret.

Traumaorganisationens trovärdighet och deltagarnas engagemang relateras naturligtvis till hela personalens följsamhet till manualen och ett tänkt gemensamt arbetssätt. Ett särskilt ansvar vilar på läkare, framför allt i ledande position.

Tydliga avsteg från de strukturerade momenten i traumamanualen bör medicinskt och kollegialt kunna motiveras. Avvikelser från behandlingsplan noteras av dokumentationsansvarig och vidarebefordras till traumakommittén för bedömning och diskussion men också för framtida möjligheter till kvalitetsförbättringar.

Innehållsansvarig

Johan Hallbeck
Specialistläkare Kärlkirurgi/Kirurgi
Ordförande i Traumakommittén
Länssjukhuset i Kalmar

Förkortningar

Senast uppdaterad: 2024-12-18