Smärta - inflammation

Ofta räcker 3 gram per dygn till äldre och lägre dos minskar sannolikt risken för leverbiverkan, men maxdos 4 gram per dygn gäller även för äldre när behov av detta finns. Svettningar och diffust illamående är vanligt hos äldre och kan förstärkas av hög konsumtion av paracetamol. Klåda, hudutslag och urtikaria är andra biverkningar som kan förekomma. 

Bör ges med stor försiktighet till äldre (>75 år), eftersom hög ålder är
associerat med ökad risk för magsår och akut övre gastrointestinal blödning, och även med ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. Vidare finns en ökad risk för vätskeretention, försämrad hypertonikontroll och hjärtsvikt. NSAID kan ibland ge akut förvirring och minskad mental skärpa. Lägsta möjliga doser bör användas under kortast möjliga tid.
Medel för utvärtes bruk (geler) kan ibland vara ett alternativ (men
överdosera inte!).

Vid samtidig behandling med lågdos-ASA har COX-2-hämmare ingen fördel med avseende på magbiverkningar.

Naproxen, medellångverkande, är minst skadlig ur hjärt-kärlsynpunkt.

Vid behandling med opioider, tänk på att äldre är känsligare för
biverkningar. För att undvika uppkomst av obstipation bör laxantia, i första hand osmotisk och/eller tarmirriterande, ordineras i tidigt skede. Illamående kan kräva behandling främst i början. Ökad risk för konfusion och fallskador föreligger. Var observant på muntorrhet och på urinretention.

För alla opioider rekommenderas reducerade doser till äldre.

Biverkningsprofilen för Tramadol med bl.a. konfusion och risken för
biverkningar tillsammans med andra aminupptagshämmare (SSRI som är
vanliga hos äldre) motiverar stor försiktighet och återhållsamhet med detta preparat. Bättre alternativ kan vara låg dos av långverkande morfinpreparat eller buprenorfin depotplåster.

Hos äldre och vid palliativ vård föredras stark opioid i låg dos.

Om behov föreligger med stark opioid rekommenderas morfin som
förstahandsval pga priset. Eliminationen av aktiva metaboliter av morfin är långsam vid njursvikt, vilket gör att behandlingseffekt och biverkningar kan vara svårare att styra vid nedsatt njurfunktion. Elimination av oxikodon är mindre njurberoende, men även oxikodon bör dosjusteras vid njursvikt. Buprenorfin och fentanyl behöver inte dosjusteras pga njurfunktion.

Det föreligger förväxlingsrisk mellan tabletter/kapslar och depottablett med oxikodon. Läkemedelsverket beslutade 2014 att samtliga depotberedningar av oxikodon skall märkas med Depot i namnet. Terapigrupp smärta har beslutat att låta informationen om förväxlingsrisken i REK-listan stå kvar, samt att man har valt att markera den ytterligare då förväxlingsrisken anses patientosäkert.

Tapentadol (Palexia Depot) är en relativt ny substans med effekt via
stimulering av μ-opioidreceptorn och hämning av noradrenalinupptaget. Tapentadol subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen. Terapigrupp smärta anser inte att man har tillräcklig erfarenhet av användandet av preparatet, vilket gör att det tills vidare endast nämns i bakgrundsinformationen.

Targiniq (oxikodon + naloxon) begränsas till patienter som redan behandlas med oxikodon och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning. Terapigrupp smärta anser inte att man har tillräcklig erfarenhet av användandet av preparatet, vilket gör att det tills vidare endast nämns i bakgrundsinformationen.

SBU-prioriteringsstöd från 15 oktober 2014 anger att kortikosteriodinjektioner vid tennisarmbåge (lateral epikondyalgia) har en gynnsam effekt på kort sikt (0-12 veckor) men är skadliga på längre sikt (mer än 12 veckor). SBU anser att det varken från patientens eller samhällets perspektiv är etiskt försvarbart att lägga resurser på behandlingen.

Om behandlingen trots allt erbjuds är det viktigt att patienten informeras om de långsiktiga negativa konsekvenserna.

Grundbehandlingen är sjukgymnastik med långvarig, regelbunden, initialt handledd konditions-, styrke- och funktionsträning. Detta har visat sig ha effekt på smärta samt förbättrar funktionen vid knäartros. Därefter kommer viktreduktion som har effekt på smärta och funktion vid knäartros.

Vad det gäller läkemedelsbehandling vid artros i höft och knä
rekommenderas paracetamol i första hand. Vid otillräcklig effekt av
paracetamol kan NSAID (naproxen rekommenderas i första hand om behov av NSAID) ersätta paracetamol i perioder. Om minskade besvär, kan man vara utan läkemedel och vid ökade besvär kan man åter testa paracetamol istället för naproxen eftersom användningen av NSAID om möjligt ska begränsas till lägsta möjliga dos och under kortast möjliga behandlingstid. Hos patienter med knäartros kan även kortisoninjektion bli aktuellt. Detta gäller dock inte höftartrospatienter.

Om konservativ behandling inte hjälper kan operation bli aktuellt.

Paracetamol och Paracetamol + kodein:
Tätare PK-monitorering vid behandlingsstart om dygnsdosen överskrider eller är lika med 2 g paracetamol.

Starka opioider:
Inga interaktioner finns beskrivna med warfarin, följ gängse rekommendation.

Kombination NSAID och warfarin/antikoagulantia:
Kombinationen NSAID och warfarin/antikoagulantia ska i möjligaste mån undvikas!

Den ökade risken för oönskade blödningar påverkas av NSAID:s effekt på magslemhinna, trombocyter och direkt eller indirekt effekt på koagulationen. Samma problematik gäller för nyare antikoagulantia, vars koagulationseffekt också kan öka när NSAID ger en njurfunktionspåverkan.

Vetenskaplig dokumentation för att någon i NSAID-gruppen skulle vara att föredra, saknas i dagsläget. Vid riskfaktorer för ulcus bör profylax med protonpumpshämmare övervägas.

Inget av de rekommenderade läkemedlen inom terapiområde smärta har bedömts ha både hög miljörisk för vattenmiljön och högt PBT-index som indikerar hög miljöfarlighet enligt Stockholms läns landstings skrift ”Miljöklassificerade läkemedel 2014-2015”. För flertalet av läkemedlen finns inte tillräckligt underlag för att bedöma miljörisken. Övriga läkemedel har försumbar eller låg miljörisk. Vad det gäller miljöfarlighet så har betametason ett PBT-index på 9 av 9 möjliga, men bedömningen av betametason är osäker pga. databrist både vad det gäller miljöfarlighet och miljörisk. För övriga rekommenderade läkemedel där PBT-index har kunnat ges, så ligger det på mellan 3-6, där allopurinol och amitriptylin har 6 poäng. Varken allopurinol eller amitriptylin har kunnat bedömas vad det gäller miljörisk.