Smärta - inflammation

All läkemedelsbehandling mot smärttillstånd kräver regelbunden utvärdering med ett rimligt mål och en plan att nå dit. Då smärta inte är statisk, behöver behandlingen utvärderas regelbundet. Alla läkemedelsbehandlingar behöver bidra till minskad smärta, annars ska de sättas ut.

Effekten kan utvärderas näst intill omgående vid nociceptiv smärta, och
I regel kan patienten med enbart smärtbehandling själv välja att avstå från doser eller avsluta behandling tidigare för att undvika biverkningar, dock får maxdoseringar inte överskridas, vilket de kan informeras om.

Smärtanalys

Läkemedelsbehandling för smärta beror mycket på typ av smärta. Innan behandling behöver en smärtanalys genomföras där man delar upp smärtan i om den är akut, långvarig eller cancerrelaterad Man behöver också göra en smärtmekanistisk bedömning om smärtan är är nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk samt om det finns biopsykosociala inslag som bör beaktas vid förskrivning.

Nociplastisk smärta är den vanligaste smärtmekanismen bakom långvarig smärta och innebär en störd smärtmodulering.Tydliga smärtstimuli kan saknas. Nociplastisk smärta tenderar att spridas lokalt och kan bli multifokal eller generaliserad. Liksom nociceptiv och neuropatisk smärta kan den medföra olika dysestesier (vanligtvis allodyni och hyperalgesi). Vid långvarig smärta kan två eller tre smärtmekanismer förekomma samtidigt.

Innan eventuell justering i smärtbehandling bör smärtanalysen utvärderas eller revideras, inte minst innan dosökning av opioider, för att säkerställa att justeringen är effektiv och minst skadlig för patienten.

Fördjupande texter går att finna i Läkartidningen: Att navigera mellan opioidrädsla och opiocentrism i dagens vård samt i följande artikel: Pain assessment 3 × 3: a clinical reasoning framework for healthcare professionals - degruyter.com.

COX-hämmare med eller utan kombination med paracetamol har ofta likvärdig effekt med opioider vid såväl akut som kroniska nociceptiska smärtor, t ex akuta extremitetssmärtor (1), vissa kirurgiska ingrepp (2, 3) samt artrossmärtor (4). Om inga kontraindikationer föreligger, kan man undvika biverkningar och risk för beroendetillstånd som annars förekommer vid opioidbehandling.

Durationen av opioidbehandling har visat sig vara avgörande för om patienten fortsätter nyttja opioider. Redan mer än en veckas behandling ökar påtagligt risken för fortsatt bruk efter ett år (5). Opioidbruk bör hållas till 3-5 dagar post-operativt i normalfallet, och helst inte överskrida 14 dagar eller så länge som ingreppet kräver för läkning. Kortverkande behandling (ej depot) kan göra det lättare att styra dosering inledningsvis, men även underlätta för patienten att avsluta behandling i förtid eller under del av dag vid minskad smärta. Risken för oavsiktlig överdosering är högre med depottabletter än med kortverkande tabletter (6).

ICD-11 definierar smärta som långvarig om den förekommit under minst tre månader och kategoriserar den som primär eller sekundär, där den sekundära smärtan kopplas till 6 definierade etiopatologiska undergrupper. Cancerrelaterad långvarig smärta, till exempel, tillhör de sekundära smärttillstånden enligt denna uppdelning. I de fall smärtan inte kan relateras till någon av dessa 6 undergrupper kommer den i stället att kallas för primär långvarig smärta.

Eftersom smärtan har många ansikten och varierar över tiden - oavsett om den är primär eller sekundär – så är det viktigt att inte fastna i en statisk smärtmekanistisk bedömning. Som nämnts ovan kan långvarig smärta åtminstone tillfälligt genereras av två eller tre samtidigt aktiva smärtmekanismer. Exempelvis är det inte ovanligt att fibromyalgiker (primär långvarig smärta) har en temporär smärtförstärkning av nociceptiv typ. Notera förändringar i smärtan och lär patienten vara uppmärksam på om smärtan ändrar karaktär!

Nationella och internationella guidelines rekommenderar inte opioider vid primärt långvariga smärttillstånd (7-10), då risken för tillvänjning och övriga biverkningar överstiger den eventuella effekt som föreligger. Vid sekundära långvariga smärttillstånd kan opioidbehandling vara ett alternativ, men kräver en tydlig plan och uppföljning eller utsättning (9).

Långvarig nociceptiv behandling oavsett preparat kan förvärra smärttillstånd. Opioidbehandling för långvarigt smärttillstånd har visat sig leda till en ökad smärtnivå och sämre levnadskvalitet efter ett år jämfört med placebo (11). Paracetamol och COX-hämmare visar också tecken till att kunna förvärra smärttillstånd, inte minst vid läkemedelsutlöst huvudvärk. Då dessa preparat ofta används receptfritt, bör patienten informeras om att undvika att nyttja dem regelbundet, särskilt mot huvudvärk. Av dessa anledningar har vi valt att rekommendera vid behovs-dosering för paracetamol och cox-hämmare vid nociplastiska smärttillstånd.

Se Bakgrundsmaterial till avsnittet Nociplastisk smärta för mer information.

Paracetamol med eller utan COX-hämmare rekommenderas i första hand när de inte är kontraindicerade, för att undvika onödig opioidanvändning med dess kända risker.

Paracetamol

Behandlingen behöver utvärderas regelbundet och bör sättas ut vid utebliven effekt, eller sättas som vid behov i de fall då effekten inte behövs över hela dygnet. Se bakgrund.

Maximal dygnsdos bör vara 3 g till äldre, även vid nedsatt njurfunktion. Vi delar inte det råd som finns om max 2 g vid nedsatt njurfunktion som står i Janusmed njurfunktion, då det riskerar att leda till suboptimala nivåer och terapisvikt. Extra försiktighet bör råda till patienter med kronisk alkoholism, med lägre dygnsdos eller val av annat preparat. Paracetamol reagerar med warfarin vid dygnsdoser > 2 g. Kontinuerlig behandling kan därmed bli aktuellt vid fluktuerande INR.

Bakgrund:

Det finns måttlig evidens för paracetamol vid akut nociceptisk smärta, såsom huvudvärk och öronvärk (12). Det finns även en synergistisk effekt med COX-hämmare, som tillsammans kan minska behovet av opioider vid exempelvis postoperativ smärta (13). Evidensen är däremot svag vid långvarig smärta. Till exempel har man i Cochrane-studier sett att paracetamol inte har bättre effekt än placebo vid lumbago (12) och endast minimal effekt vid artrossmärtor (12).

Paracetamol kan orsaka akut leversvikt vid intoxikation. Av denna anledning säljs inte paracetamol i tablettform utanför apotek. Vid långvarig alkoholöverkonsumtion kan även mild överdosering leda till akuta leverskador (14) till följd av en ökad omvandling till toxisk metabolit. Transminasstegring har också upptäckts hos äldre med maxdosering 1 g x 4, vilket ofta relateras till nedsatt njurfunktion.

Paracetamol kan i terapeutiska doser även leda till ökat blodtryck samt en ökad risk för njursvikt eller GI-blödningar. Utöver detta innebär behandlingen en ökad tablettbörda för patienten, fler administrationstillfällen för vårdpersonal samt en ökad risk för sammanblandning med övriga läkemedel. Vid kronisk långtidsbehandling sker en central sensitisering, ofta uttryckt som läkemedelsutlöst huvudvärk. Behandlingen behöver då avbrytas.

Systemisk behandling

COX-hämmare kan vara ett likvärdigt eller bättre alternativ än opioider vid flera smärttillstånd, se bakgrund. Alla rekommenderade NSAID bedöms likvärdiga i effekt. Eftersträva lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid. Naproxen har mindre hjärt-kärlsynpunkt jämfört med övriga COX-hämmare, och kan ses som förstahandsalternativ om mer än tillfällig behandling behövs.

Ska inte användas hos patienter med hjärtsvikt, kraftigt nedsatt njurfunktion eller vid graviditet. Försiktighet bör råda vid hypertoni samt vid bedömd hög risk för GI-blödningar (sköra äldre, tidigare historik), där COX2-hämmare, tillsammans med protonpumpshämmare (PPI), kan vara ett alternativ. Observera att den lägre risken för GI-blödningar med COX2-hämmare inte förekommer om patienten står på acetylsalicylsyra (ASA).

Ibuprofen ska inte tas vid samma tidpunkt som ASA. Den trombocythämmande effekten av ASA kan minska om de tas samtidigt, se bakgrund. ASA behöver tas ca 1-2 timmar före, annars måste annan behandling övervägas. Naproxen visar inte samma antagonistiska effekt.

Behandling till äldre kan generellt inte rekommenderas, då flera riskfaktorer ofta förekommer. Om behandlingsalternativ saknas, bör kortare kurer upp emot 7 dagar prövas hos äldre patienter med klart sänkt livskvalitet, för att minska risk för biverkningar. Detta kräver dock noggrann uppföljning. Det finns ingen evidens kring hur länge uppehållet mellan perioder ska vara, men ett för kort uppehåll innebär i praktiken en kontinuerlig behandling och rekommenderas därmed inte. Profylax med PPI bör övervägas under kuren om patienten tidigare haft ulcus, eller står på andra läkemedel med ökad risk för gastrointestinal blödning, se Läkemedelsbehandling av de mest sjuka och sköra äldre.

Diklofenak rekommenderas inte mer än som tillfällig injektion vid akut stensmärta, till följd av en ökad risk för hjärt-kärlhändelser jämfört med övriga rekommenderade COX-hämmare, samt en ökad belastning på miljön.

Topikal behandling

Topikala COX-hämmare är ett alternativ vid artrossmärtor eller avgränsad nociceptiv smärta, när systemisk COX-hämmare inte är lämplig och där nästa alternativ vore opioidbehandling. Rekommenderad behandlingslängd är en vecka, med efterföljande uppehåll. Informera patienten att undvika solexponering av smörjd hud upp till 14 dagar efter behandling för att undvika fototoxisk reaktion. Diklofenak har påvisat bäst antiinflammatorisk effekt, men rekommenderas inte av miljöskäl, se Miljö. Ibuprofen har uppvisat ett potentiellt högre systemiskt upptag, vilket kan vara farligt för denna patientpopulation. Därav rekommenderas ketoprofen ensamt som topikal beredning, trots att det inte är receptfritt. Inga topikala beredningar ingår i förmånen.

Bakgrund:

Ibuprofen binder lättare till trombocyterna än acetylsalicylsyra. På så sätt förhindrar de att ASA binder irreversibelt till trombocyterna, och patienten blir utan effekt under flera timmar under dygnet (15). Kombination ökar risken för kardiovaskulära händelser (16). Naproxen saknar denna riskökning, troligtvis på grund av naproxens höga trombocytsänkande effekt, samt dess längre duration.

Opioider bör förskrivas restriktivt och har huvudsakligen en plats vid svår nociceptiv smärta av akut karaktär. Alla opioider är kraftigt beroendeframkallande. Utöver detta kan opioider bl a orsaka förvirring, hormonrubbning samt obstipation. Överväg alltid laxantia även när ordinationen sker vid behov, i förebyggande syfte (se kapitel Mage-Tarm för rekommenderade preparat). Opioidbehandling för långvarigt smärttillstånd har visat sig leda till en ökad smärtnivå och sämre levnadskvalitet efter ett år jämfört med placebo (11). För alla opioider rekommenderas reducerade doser till äldre.

Morfin rekommenderas i första hand då den påvisat likvärdig effekt och samma grad av biverkningar som oxikodon, men inte uppvisar lika hög beroendepotential. Vid behov av upprepad behandling, undvik morfin vid eGFR < 30 ml/min, och använd lägre doser vid eGFR 30-45 ml/min. Vid eGFR < 30 ml/min är oxikodon ett rekommenderat alternativ, dock viktigt att kompensera dos för nedsatt njurfunktion. Dock är det viktigt att följa upp och aktivt avsluta behandlingen, för att undvika toleransutveckling och iatrogen beroendeproblematik. Plåsterberedning av buprenorfin kan vara ett alternativ vid förmodad långvarig behandling, då den utsöndras jämnt i kroppen, och kan vara ett lämpligt val vid kraftigt nedsatt njurfunktion, då buprenorfin inte elimineras renalt till skillnad från morfin och oxikodon.

Förskrivning av tramadol och kodein bör undvikas. Tramadol är även en monoaminåterupptagshämmare och bedöms som mindre lämplig till äldre. Läkemedlet orsakar konfusion- samt ångestproblematik och är erkänt svår att sätta ut. Dess biverkningsprofil gör den svårare att hantera vid mer kortvarig användning.

Kodein omvandlas till morfin, men graden skiljer sig mellan individer. Doseringen blir därmed oförutsägbar och kan vara potentiellt farlig. I och med att ca 10 % omvandlas till morfin, blir det lättare och säkrare att dosera morfinet direkt. Detta gör det också tydligare för patienten vad läkemedlet innehåller. Tapentadol är endast subventionerad för dem som inte tolererat morfin eller oxikodon. Mycket lite talar för att något av dessa preparat har en lägre beroendepotential än morfin.

Fentanyl rekommenderas endast vid cancerrelaterad smärta, på grund av dess starka effekt och stora doseringssteg mellan plåster. Interaktioner kan få en extra stor klinisk påverkan, och behöver beaktas noga. Viktigt att plåstren återlämnas på ett säkert sätt, då svinn har rapporterats. Om plåstret ramlar av kan ett nytt sättas på då det inte påverkar dosering, men får dock inte ockluderas.

Oxikodon med naloxon (Targiniq) i kombination med laxantia kan vara ett alternativ när laxantiabehandling inte är tillräcklig innan behandling med övriga opioidantagonister. Monoterapi bedöms ha tveksam obstipationsreducerande effekt jämfört med oxikodon ensamt, inklusive postoperativt.

Vid behov av byte mellan opioider, rekommenderas att gå in med 25-50 % lägre ekvipotent dos, då viss opioidnaivitet förekommer för den nya substansen. Trappa därefter upp läkemedlet till adekvat dos.

Se Konverteringsguide Opioider.

Även patienter med cancer i palliativ fas kan ha längre perioder där smärtlindring inte är nödvändig, och där behandling i näst intill smärtfria tillstånd kan leda till onödiga biverkningar och risk för destruktivt beroende. Kom ihåg att utvärdera behovet regelbundet även hos denna patientgrupp.

Rekommendationen utgår från Läkemedelsverkets rekommendationer för långvarig smärta (10). Inget preparat bedöms vara förstahandsmedel och kan alla prövas vid perifer neuropatisk smärta, men bör väljas utifrån patientens preferenser. Amitriptylin är kraftigt antikolinergt och bör användas försiktigt till äldre i lägre doser upp till 30 mg/dag. Gabapentin kan påverka kognition och har viss beroendepotential. Pregabalin rekommenderas inte då gabapentin har liknande verkningsmekanism men inte bedöms ha lika stor beroendepotential. Vid gravt nedsatt njurfunktion är amitriptylin lämpligast. Gabapentin kan dosjusteras, men påverkas av fluktuationer i njurfunktion. Duloxetin kräver dosjustering vid eGFR < 60 ml/min och är kontraindicerad vid eGFR < 30 ml/min. Hos känsliga patienter kan dosjusteringen ske i långsammare steg (20/40 mg), men eftersträva alltid att landa på 30/60/90/120 mg av kostnadsskäl.

Samtliga läkemedel mot neuropatisk smärta har besvärande biverkningsprofiler, och kräver läkemedlet ofta höga doser för att uppnå smärtlindring. Långsam upptrappning, och även nedtrappning, är att föredra för att öka chansen att nå kliniskt relevanta doser. Vid för snabba eller starka dosjusteringar kan biverkningarna framträda alltför kraftigt och patienten välja att avsluta behandlingen. Klinisk erfarenhet talar för att upptrappning av gabapentin bör ske långsammare än i FASS. Se ordinationsmallar i Cosmic för föreslagna doseringsscheman. Vid utsättning bör uttrappning eftersträvas, när det inte måste ske akut.

Endast amitriptylin och pregabalin har indikation central neuropatisk smärta, även om Läkemedelsverket antyder att även gabapentin kan ha effekt(10). Pregabalin rekommenderas inte då det är narkotikaklassat och andra alternativ finns.

Qutenza® är ett högkoncentrerat kapsaicin-plåster för behandling av perifer neuropatisk smärta hos vuxna. Plåstret appliceras över smärtande ytor och kan ha en desensitiserande effekt på upp till 12 veckor varefter behandlingen vanligen måste upprepas. Den kanske största terapieffekten uppnås ofta genom en minskad taktil allodyni (hudömhet). Qutenza® ger inga systemiska biverkningar och kan därför vara ett lämpligt alternativ då perorala läkemedel prövats men inte tolererats. Behandlingen är kostsam och skall utföras av särskilt utbildad vårdpersonal.

Nociplastisk smärta är komplex, där farmakologisk behandling endast ska ses som ett komplement. I första hand förespråkas en multimodal intervention med icke-farmakologiska alternativ såsom träning och kognitiv terapi (10).

Fullständig smärtlindring kan inte förväntas med farmakologisk behandling, men den kan ge ytterligare smärtlindring hos vissa patienter, som tillägg till andra behandlingar. Uppföljning är avgörande, då samtliga läkemedel har kraftiga biverkningar och risk för nedsatt livskvalitet. Till skillnad från neuropatisk smärta kan effekten komma vid lägre doser, och maxdoser kan ge större skada än nytta. Rekommenderade maxdoser står i ordinationsmallen i Cosmic. Nociceptisk smärta kan vara en del av smärtbilden, men paracetamol eller COX-hämmare bör endast användas vid behov för att undvika ytterligare smärtsensitisering och biverkningar. Nationella och internationella guidelines rekommenderar inte opioider vid primärt långvariga smärttillstånd (7-10), då risken för tillvänjning och övriga biverkningar överstiger den eventuella effekt som föreligger. Vid sekundära långvariga smärttillstånd kan opioidbehandling vara ett alternativ, men kräver en tydlig plan och uppföljning eller utsättning (9).

Tillslagskraften är densamma för de flesta preparat, men durationen varierar där lidokain (Xylocain) har kortast duration, mepivakain (Carbocain) medellång och ropivakain (Narop) samt bupivakain (Marcain) har längst duration. Observera att risken för LAST (local anesthetic systemic toxicity) skiljer sig åt mellan preparat, där bupivakain har klart högre risk för systemisk toxicitet än övriga preparat (17). För mer information inklusive maxdoser, se Narkosguiden.

Ett alternativ för lokalbedövning till barn och stickrädda vuxna är LAT-gel (lidokain-adrenalin-tetrakain) som kan appliceras på öppna sårytor (upp till 5 cm) inför rengöring och/eller suturering. LAT-gel tillverkas av APL som ex tempore, och sökes därför fram via ”Icke godkända läkemedel” i Cosmic. Den ger lika god smärtlindring som infiltrationsanestesi men utan smärtsamma nålstick och kan användas på extremiteter, huvud, nacke, bål och öron. Gelen ska användas med försiktighet runt ögon och slemhinnor. Dosering hos barn >1 månad: 0,1 ml/kg, maxdos 3 ml (motsvarande ca 90 mg lidokain). Inga doseringsangivelser finns för vuxna, och maxdos bör därmed inte överskridas av säkerhetsskäl. Gelen appliceras i och 1 cm runt såret och får verka i 20-30 minuter under tättslutande förband. Därefter tas gelen bort och proceduren avslutas inom 15-20 minuter.

SBU avråder från kortikosteroidinjektioner vid tennisarmbåge (lateral epikondyalgi), då det är skadligt på längre sikt (> 12 veckor) (18). Patienten behöver informeras om detta inför val av behandling. Användandet av upprepade intraartikulära injektioner bör begränsas i artrosrelaterade besvär i knä- och höftleder.

Rekommendationerna utgår från Läkemedelsverkets rekommendationer från 2014 (19). Febuxostat ska enbart användas när allopurinol inte tolereras. Kräver dosjustering vid nedsatt njurfunktion (mellan eGFR 15-50 ml/min). Probenecid ingår inte i förmånen och kan öka koncentrationen av vissa njurutsöndrande läkemedel. Andra läkemedel som har uratsänkande effekter: Amlodipin, losartan, SGLT-2-hämmare och atorvastatin.

Muskelrelaxerande läkemedel, t ex Klorzoxazon (Paraflex), har inte kunnat påvisa någon större klinisk effekt i studier, men klinisk erfarenhet talar för att vissa patienter blir hjälpt. Läkemedlet rekommenderas inte, men om det saknas andra icke-beroendeframkallande alternativ kan klorzoxazon användas kortvarigt vid initiering eller förändring av nociceptiv smärta. Det saknas dock helt studier vid långvariga smärttillstånd, och uppföljning genom provutsättning bör nyttjas frekvent.

Grundbehandlingen är sjukgymnastik med långvarig, regelbunden, initialt handledd konditions-, styrke- och funktionsträning. Detta har visat sig ha effekt på smärta samt förbättrar funktionen vid knäartros. Därefter kommer viktreduktion som har effekt på smärta och funktion vid knäartros.

Vad det gäller läkemedelsbehandling vid artros i höft och knä
rekommenderas paracetamol i första hand. Vid otillräcklig effekt av
paracetamol kan NSAID (naproxen rekommenderas i första hand om behov av NSAID) ersätta paracetamol i perioder. Om minskade besvär, kan man vara utan läkemedel och vid ökade besvär kan man åter testa paracetamol istället för naproxen eftersom användningen av NSAID om möjligt ska begränsas till lägsta möjliga dos och under kortast möjliga behandlingstid. Hos patienter med knäartros kan även kortisoninjektion bli aktuellt. Detta gäller dock inte höftartrospatienter.

Om konservativ behandling inte hjälper kan operation bli aktuellt.

Paracetamol och Paracetamol + kodein:
Tätare PK-monitorering vid behandlingsstart om dygnsdosen överskrider eller är lika med 2 g paracetamol.

Starka opioider:
Inga interaktioner finns beskrivna med warfarin, följ gängse rekommendation.

Kombination NSAID och warfarin/antikoagulantia:
Kombinationen NSAID och warfarin/antikoagulantia ska i möjligaste mån undvikas!

Den ökade risken för oönskade blödningar påverkas av NSAID:s effekt på magslemhinna, trombocyter och direkt eller indirekt effekt på koagulationen. Samma problematik gäller för nyare antikoagulantia, vars koagulationseffekt också kan öka när NSAID ger en njurfunktionspåverkan.

Vetenskaplig dokumentation för att någon i NSAID-gruppen skulle vara att föredra, saknas i dagsläget. Vid riskfaktorer för ulcus bör profylax med protonpumpshämmare övervägas.

Diklofenak anses som ett särskilt förorenande ämne av Havs- och vattenmyndigheten. I gelform sker ingen omvandling till inaktiva metaboliter, vilket innebär en ytterligare ökad risk för skada på natur. En tub innebär att gränsvärdet för god vattenstatus överskrids i 232 stycken 25-metersbassänger (20).

I plåsterberedningar finns alltid en mycket stor mängd läkemedel kvar även efter användning. Det är viktigt att säkerställa att dessa destrueras på rätt sätt, genom att uppmuntra patienter att lämna in dem till apotek eller rutininsamling vid vårdinrättning.