Gynekologi

LARC (long-acting reversible contraception) rekommenderas i första hand, då de har en hög preventiv säkerhet. Mirena är den spiral som rekommenderas. För indikationen antikonception är Mirena och Levosertone effektiva i 8 år. Kyleena är verksam i 5 år och är ett mellandosalternativ. Jaydess finns som lågdosalternativ med 3 års verkningstid. Kyleena och Jaydess är mindre i storlek, vilket kan vara en fördel vid sondmått <6 cm eller tidigare komplicerad spiralsättning. Levosertone eller Mirena har bättre blödningskontroll än Kyleena och Jaydess. Jaydess ligger strax under övriga spiraler i pris, vilket gör den till den dyraste sett till behandlingstiden. Alla är inom förmån.

Kombinerad metod

Prionelle rekommenderas i första hand. Monofasiskt (innehåller samma dos av östrogen och gestagen i varje tablett) med 2:a generationens gestagen, som innebär lägre risk för VTE. Prionelle byts ut generiskt på apotek.

Vid hormonell antikonception som behandlingsmetod mot acne rekommenderas i första hand Dienorette, som har både indikationen oral antikonception och behandling av måttlig acne. Vid samtidig isotretinoinbehandling är Dienorette förstahandsval. Dizminelle rekommenderas i andra hand vid acne. Dizminelle kan även vara ett alternativ för kvinnor med preventivmedelsbehov vid PMDS.

Det finns alternativa beredningsformer (plåster, vaginalring) för antikonception men dessa ingår inte i förmånen.

Ur miljösynpunkt utmärker sig Drovelis genom att vara det enda tillgängliga antikonceptionsmedlet med E4 (estetrol), som är ett något bättre alternativ ur miljörisksynpunkt än EE2 (etinylestradiol). Det innehåller också drospirenon, ett gestagen som visats ha låg potens i fisk, bestyligt lägre än levonorgestrel, dienogest och etonogestrel. Givet dagens kunskapsläge bedöms Drovelis ha lägre miljörisk än kombinerade antikonceptionsmedel med etinylestradiol. Drovelis ingår dock inte i förmånen och är därför inte med i rekommenderade läkemedel.

Samstämmiga data visar tydligt minskad risk for ovarialcancer, corpuscancer och kolorektalcancer hos kvinnor som har använt kombinerade p-piller. Ju längre tid man använt p-piller desto lägre frekvens av ovarialcancer, som är en svår cancerform med kort överlevnadstid. Andra positiva hälsoeffekter är minskad blödningsmängd, minskad mensvärk och minskad risk för funktionella ovarialcystor.

Användning av kombinerad hormonell antikonception ger en liten men statistiskt säkerställd riskökning för bröstcancer under pågående behandling. Eftersom den absoluta risken for en ung kvinna att drabbas till följd av kombinerad hormonell antikonception är mycket liten, bedöms nyttan överväga risken, oavsett förekomst av ärftlighet för bröstcancer. 

Risken for VTE är störst hos nya användare under det första året och allra högst under de första tre månaderna. Östrogenkomponenten står för den ökade risken, medan gestagenkomponenten modifierar den. Efter uppehåll i användningen återkommer en förhöjd risk vid omstart med kombinerad hormonell antikonception, varför det rekommenderas att inte göra uppehåll. Även vad gäller VTE är den absoluta risken för den enskilda mycket liten.

Gestagena preventivmedel

Desogestrelpreparaten är inom förmån, undantag Cerazette. Det finns således inga medicinska skäl att subventionera preparat ur gruppen som inte är inom förmån. Desogestrel ger större tolerans för glömska jämfört med lågdosgestagen, likvärdig med kombinerade p-piller.

Slinda (drospirenon, mellanpiller) är förknippad med lägre risk för långdragna blödningar än desogestrel och kan dessutom med fördel användas hos patienter med acne tack vare dess antiandrogena egenskaper.

Såväl desogestrel som etonogestrel utgör hög miljörisk, medan miljörisken är mycket mindre med drospirenon. Ur miljösynpunkt förordas därför tabletter med drospirenon.

Slinda ingår inte i förmånen, är betydligt dyrare än desogestrelpreparaten och rekommenderas därför inte.

Minipiller (Mini-Pe) har en något sämre preventiv effekt än kombinerade p-piller och glömskemarginalen bör inte överstiga 3 timmar. Detta samt att Mini-Pe inte ingår i förmånen gör att det inte rekommenderas.

Bäst effekt mot vasomotorsymtom ger behandling med östrogen. Observera att gestagenskydd måste ges om livmodern är kvar.

Östrogen finns i transdermal form eller i tablettform. Rekommenderade transdermala preparat är Estradot depotplåster eller Lenzetto spray. Rekommenderade tabletter är Femanest, utifrån prisbild. Transdermal behandling är att föredra vid kardiovaskulär-, metabol- eller leversjukdom. Dessutom är ingen riskökning för djup ventrombos påvisad. Gestagenskydd måste ges om livmodern finns kvar, i första hand med hormonspiral då detta kan ges oavsett om kvinnan är peri- eller postmenopausal. Det ger även mindre påverkan på bröstparenkymet samt är ekonomiskt fördelaktigt.

Alternativ för perimenopausala kvinnor är sekventiell behandling med östrogen och cykliskt gestagen. Lägsta effektiva östrogendos rekommenderas. Sekventiell behandling ger blödningskontroll.

Alternativ för postmenopausala kvinnor är kontinuerlig gestagenbehandling, vilket innebär blödningsfrihet. Eviana innehåller lägre halter av både östrogen och gestagen än Cliovelle men ingår inte i läkemedelsförmånen. Cliovelle är utbytbar på apotek. Indivina är bättre än Cliovelle ur miljösynpunkt, då medroxiprogesteron utgör en mycket lägre miljörisk än noretisteron.

Efter hysterektomi behövs enbart behandling med östrogen. Observera att endometriospatienter behöver fortsatt gestagenskydd så länge behandling pågår. 

Det finns en hormonfribehandling mot vasomotorsymtom Veoza (fazolinetant). Veoza subventioneras endast där menopausal hormonbehandling är kontraindicerad. Veoza rekommenderas inte för användning hos kvinnor med känd eller tidigare bröstcancer då säkerhet och effekt är okända.

I januari 2025 gick läkemedelsverket ut med information om att allvarlig leverskada har observerats vid användning av fezolinetant. FASS-texten har kompletterats med nya rekommendationer för övervakning av leverfunktionen före och under behandling med Veoza.

Regional samverkansgrupp läkemedel rekommenderar att TLV:s förmånsbegränsning följs och att adekvat uppföljning av insatt behandling sker.

Till kvinnor som av egen vilja önskar behandling med Veoza trots att det inte finns medicinska skäl att undvika MHT kan Veoza enbart förskrivas utan förmån.

I första hand ska lokal behandling ges. Effekten på slemhinnan av lokal östrogenbehandling överträffar mångfaldigt effekten av systemisk behandling. Vid behov kombineras systemisk och lokal behandling. 

Oestring är dyrare än Ovesterin men avger konstant lågdos östradiol och bytes endast var 3:e månad. Oestring har en bättre effekt på urogenitala besvär än Ovesterin.

Hormonfri fuktgivande gel innehållande bland annat hyaluronsyra räknas som medicinteknisk produkt och kan därmed inte skrivas på recept. Sortimentet varierar mellan olika apotek.

Rekommendationer samma som för atrofiska slemhinnebesvär. Vid behov av urologiska spasmolytika se avsnitt/terapigrupp Urologi.

Cox-hämmare betraktas som förstahandsval vid primär dysmenorré på grund av att de förutom direkt smärtstillande egenskaper även verkar genom att hämma bildandet av uterussammandragande prostaglandiner. Naproxen rekommenderas i första hand pga. biverkningsprofilen samt tvådosförfarande.

Hormonell antikonception rekommenderas i andra hand. Med fördel väljs Mirena, kombinerade p-piller eller desogestrel.

Riklig menstruationsblödning kan behandlas med tranexamsyra, hormonspiral, desogestrel eller kombinerade p-piller. Tranexamsyra minskar blödningsmängden med cirka 50%, hormonspiral med cirka 80%. Cox-hämmare (ex. naproxen) minskar blödningsmängden med cirka 30%.

Kombinerade p-piller hämmar ägglossningen och läkemedel innehållande gestagenet drospirenon motverkar både fysiska och psykiska symtom vid PMS och PMDS.

Drospirenoninnehållande p­-piller som långcykelbehandling kan ha god effekt. Långcykelbehandling innebär att hoppa över det hormonfria intervallet och använda flera kartor i rad. Det finns ingen övre begränsning i antalet ”kartor” hon kan använda utan blödningsmönstret kan styra. Kvinnan fortsätter fram till dess att en eventuell genombrottsblödning uppträder. Hon gör då ett uppehåll i 4 dagar och påbörjar sedan åter användningen av sin metod.

Intermittent behandling med escitalopram rekommenderas vid nyinsättning av behandling av PMDS. Behandlingen påbörjas 10-14 dagar före förväntad mens eller vid tidpunkten för patientens besvär och avslutas första menstruationsdagen.

Om annan SSRI tidigare använts och fungerat bra, rekommenderas att man fortsätter som tidigare.

Primolut-Nor rekommenderas före Provera på grund av tydligare instruktion i FASS-text med behandlingsstart tre dagar innan förväntad menstruation. Behandlingseffekt av Provera är likvärdig Primolut-Nor samt har dosering en gång per dag. Provera hade varit förstahandsval om inte FASS-texten med behandlingsstart sju dagar innan förväntad menstruation innebär risk för missuppfattning.

Meklozin (Postafen) samt Lergigan Comp rekommenderas då dessa är väldokumenterade för användning under graviditet.

Doxylamin + pyridoxin (Xonvea, Bonjesta) har indikation graviditetsillamående och -kräkningar. Preparaten ingår inte i läkemedelsförmånen, är dyrare än Postafen och Lergigan Comp, samt har visat måttlig effekt i studier. Därför rekommenderas inte det.

Vid svåra besvär med illamående kan ondansetron användas. Ondansetron misstänks orsaka en liten ökad risk för missbildning vid användning under den första trimestern. Den eventuella risken för fostret med ondansetronbehandling är dock mindre än de risker som ostillbara kräkningar utgör.

Klotrimazol (Canesten) rekommenderas i första hand. Nitratinnehållande läkemedel, till exempel Pevaryl och Cortimyk, kan efter upprepat bruk leda till lokal sveda och klåda. Egenbehandling med receptfria svampmedel för vaginalt bruk bör inte ske mer än två gånger/sex månader. Läkarkonsultation rekommenderas för att utesluta differentialdiagnoser. Gravida kan behöva längre tids lokal behandling.

Donaxyl vaginaltabletter rekommenderas då detta inte är ett antibiotikum. Det finns även numer receptfritt. Dalacin vagitorier har kortare behandlingstid än Zidoval gel och har en anpassad förpackningsstorlek.

Många av de läkemedel som terapigruppen hanterar innehåller hormoner som alla har en hög miljöpåverkan. Lägsta möjliga doser eftersträvas. Patienterna bör uppmanas att lämna in sina överblivna läkemedel samt använda plåster/p-ringar till apoteken.

På uppdrag av Region Stockholm utförde Goodpoint 2023 en jämförande miljöriskbedömning med avseende på östrogener och gestagener.

Det mest potenta östrogenet för fisk är den syntetiska substansen etinylestradiol (EE2), vilket är det östrogen som finns i våra rekommendationer. En jämförande studie av hur EE2 och E4 (estetrol, ingår i Drovelis) påverkar reproduktion i zebrafisk (Danio rerio) visade att E4 var åtminstone 3 200 gånger mindre potent m a p att påverka äggproduktion (ingen effekt av högsta testade koncentration, 32 μg/L).

Såväl desogestrel som etonogestrel utgör hög miljörisk, medan miljörisken är mycket mindre med drospirenon. Ur miljösynpunkt förordas därför tabletter med drospirenon. Denna metod har lägre miljörisk än alla kombinationsprodukter (östrogen + gestagen).

Medroxiprogesteron har låg miljörisk jämfört med andra gestagener och är ett bra alternativ för hormonell antikonception ur miljösynpunkt. Denna metod har lägre miljörisk än alla kombinationsprodukter (östrogen + gestagen) och är jämförbar med den låga miljörisken kopplad till användning av drosperinon som mellandoserad gestagenmetod.

Vid användning av perorala kombinerade hormonella preventivmedel är den mängd levonorgestrel som tillförs per dygn flerfalt högre än den dos som avges med de långverkande levonorgestrel-avgivande hormonspiralerna. Mirena är därför från miljösynpunkt ett bättre alternativ än kombinerade p-piller. Den långverkande p-staven Nexplanon med etonogestrel är ett annat alternativ.