Nydebut

Det är inte nivån på blodsockret (eller förekomst av ketoner i blod) som avgör om patienten är i behov av akut sjukvård eller inte.  En opåverkad patient med P-glukos 30 mmol/l kan behandlas polikliniskt medan en påverkad patient med P-glukos: 15-20 mmol/l kan kräva intensivvård.

Den akuta medicinska faran med förhöjt blodsocker består i att patienten kan få vätskebalansrubbningar (vätskebrist), elektolytrubbningar (främst högt S-kalium) och ketoacidos (lågt pH) med chock, blodtrycksfall och hjärtrytmrubbningar som följd. Dessa rubbningar skall misstänkas om patienten har haft symtom en längre tid med törst, stora urinmängder, ett P-glukos mer än 15-20 mmol/l och något av nedanstående:

• Ett påverkat allmäntillstånd (t ex sänkt vakenhetsgrad, kramper, vidgade pupiller)
• Är cirkulatorisk instabil (snabb och svag puls, cyanotisk, perifert kall, sjunkande blodtryck)
• Hyperventilerar (Kaussmals andning = djupandning, ev med acetondoft)
• Buksmärtor och muskelvärk kan vara ett tecken på ketoacidos.
• Illamående och kräkningar.
• Hög feber. Oftast tecken på bakomliggande infektion och försvårar korrigering av vätskebalans.

Patienter med höga blodsocker och symtom en längre tid kan initialt behöva insulinbehandling. Bedömer man att patienten är för trött, påverkad, har andra sjukdomar eller är chockad för att lära sig blodsockermätning, insulininjektioner eller hantera hypoglykemier adekvat bör insulinbehandling inledas på sjukhus.

Man bör också fråga patienten vad han eller hon vill. De flesta patienter brukar helst inte vilja läggas in på sjukhus. Vid tveksamheter om var patienten bäst handläggs är det bättre att ringa och diskutera med sjukhusets diabetesmottagning.

I väntan på ambulanstransport bör man om möjligt:

• Sätta iv-kanyl.
• Koppla Ringer med högsta dropptakt.
• Ge 10 E snabbverkande insulin intravenöst (helst), intramuskulärt eller subkutant.
• Övervaka patienten avseende blodtryck, puls och andning.

Kontrollera allmäntillstånd. Var aktsam för ketoacidos och hyperflykemi.

Fråga patienten hur han/hon hamnat på akutmottagningen, hur blodsockret varit under en period bakåt. Är tillståndet nytillkommet eller inte? Nuvarande sjukdomar som kan påverka det metabola läget? Kontrollera blodsocker, blodstatus, elstatus, CRP, troponin. Var frikostig med kontroll av syra/basbalans. Vid äldre allmänpåverkade diabetiker med högt blodsocker, överväg hyperosmolärt syndrom. Vid överflytt till vårdavdelning, välj specialitet efter huvudorsaken till det förändrade metabola läget.

Allvarligt tillstånd med upp till 20 % mortalitet. Klinisk bild: 1-2 veckor tilltagande trötthet, polyuri, intorkning, och ofta medvetandegrumling. Vätskeförluster kan uppgå till 4-10 liter.

Checklista

• Diabetes med uttalad hyperglykemi, ofta >30mmol/l, men kan
  även förekomma vid lägre p-glukosnivåer
• Hyperosmolalitet >330mosm/l (2x (Na+K)+glukos+urea)
• Att uttalad acidos ej föreligger
• Att uttalad ketos inte föreligger
• Endast 1/3 har tidigare känd diabetes
• Medelålder >70 år
• Oftast klar utlösande faktor

Rutin

• Artärblodgas, p-glukos, el- och blodstatus, CRP, U-sticka
• Temp, EKG
• Varannan timme: p-glukos, s-K, s-Na, B-Hb, EVF
• Var fjärde timme: s-kreat
• Efter 12 timmar: prover glesas ut

Behandling

Tillförsel av vätska första dygnet totalt ca 5 liter och andra dygnet ca 4 liter. Till hjärtsjuka kan infusionshastigheten behöva modifieras. Följ vätske- och urinmätning. Vätska ges också peroralt, företrädelsevis vatten. Om iv terapi erfordras ges Ringer Acetat (eller obuffrad glukos). Insulin ges enligt samma principer som vid diabetisk ketoacidos. Det totala insulinbehovet dock ofta lägre än vid diabetesketoacidos.

Definition

• diabetes (kan vara odiagnostiserad)
• metabolisk acidos
• ökad mängd ketonkroppar
• annan förklaring till acidos eller ketos saknas

Kännetecken

• törst och stora urinmängder
• aptitlöshet, illamående och kräkningar
• Kussmaul-andning
• trötthet och huvudvärk
• buksmärtor
• ofta pågående infektion
• måttligt förhöjt blodsocker
• ketoner i urin (> +++)
• metabolisk acidos
• koma och kramper

Akuta prover

Blodstatus, p-glukos, CRP (ofta lätt stegrat även utan infektion), natrium (ofta ngt lågt), kalium (ofta något högt), kreatinin, artärblodgas, ketoner i blod (mätare finns på akuten; > 3 mmol/L vid tydlig ketoacidos).

Vårdnivå

I regel vård på intensivvårdsavdelning; undantag kan göras för lätt påverkade patienter.

Behandling

• Vätska intravenöst; första prioritet, sätts direkt på akutintaget.

Patienten är oftast gravt intorkad och första dygnet krävs inte sällan 4-8 liter intravenös infusion; under första timmen oftast: NaCl 0.9%, 1 liter/timme, följ vätskebalansen noga! Därefter under två timmar (eller redan från början): Ringeracetat, 1 liter/timme samt senare under 8 timmar: Ringeracetat, 1 liter/4 timmar.

Vid blodglukos <15mmol/l ta bort insulindroppet, ge glukos 5 % med 20 mmol K och 10 E snabbinsulin; vid Na>155 mmol/l gå även då över till obuffrade glukoslösningar (men ev med K-tillsats).

Insulin: blodglukosfall på cirka 4 mmol/timme eftersträvas.

• A. insulin, intravenös regim

På intensivvårdsavdelning ges insulin vanligen iv med droppräknare; 100 E NovoRapid sättes i 1000 ml NaCl 0.9%; 150 ml/min=15E/tim under de första 2 timmarna, därefter 5-10 E/tim tills acidosen hävts.

• B. insulin, intramuskulär regim

Intramuskulär lågdosregim med Humalog eller Novorapid på medicinavdelning ge 10 E intramuskulärt omedelbart efter diagnos och eventuellt 10 E intravenöst samtidigt, fortsätt med 6 - 8 E intramuskulärt/varannan timme tills p-glukos nått 15 mmol/l.

Vid P-Glukos <15 mmol/l ges i regel glukos 50 mg/ml som intravenös infusion och insulindosen individualiseras, försök hålla P-Glukos inom ramen 15-20 mmol/l

• Acidoskorrektion

Den gynnsamma effekten av Tribonatbehandling är omstridd.  Vid initialt pH <7 kan Tribonat dock övervägas.

• Kalium

Patienten har oftast svår kaliumbrist motsvarande 100 - 200 mmol eventuellt mer (bristen är främst intracellulärt).

Vid S-Kaliumvärden <5 mmol/l ges initialt Kaliuminfusion 10 - 20 mmol/tim beroende på ketoacidosens svårighetsgrad. Vid oliguri-anuri finns stor risk för överbehandling, dvs patienten måste ha diures för att erhålla kaliumtillsats.

Kontroller

Följ P-Glukos en gång/tim S-Natrium och S-Kalium varannan timme tills P-Glukos <15 mmol/l. Följ standardbikarbonat och base excess tills pH normaliserats.  Blodstatus och S-kreatinin tas akut och därefter enligt klinisk bedömning.

Utred alltid orsaken till patientens ketoacidotiska coma. Diagnostisera eventuellt utlösande faktorer särskilt aktuell infektion och behandla den. KAD vid medvetslöshet eller anuri, men avlägsnas så snart kliniken tillåter; ökad infektionsrisk vid glukosuri.

Övrigt

Om patienten har insulinpump bör denna kopplas ur vid inkomsten och behandlingen ges enligt ovan.

Allmänpåverkade patienter både typ 1 och 2 se avsnitt Akut.

Opåverkade patienter omhändertas på hälsocentralen av läkaren/diabetessköterskan, som gör upp en plan för den närmaste tiden tillsammans med patienten. Typ 1 patienter remitteras vanligen till medicinmottagning.

I DISS-studien har man sedan 1983 följt patienter mellan 5-35 år som insjuknat i diabetes. För anmälan till DISS-studien krävs endast ett enkelt formulär och blodprover.

Checklista

Aktuella undersökningar för bedömning:

•  Vikt, längd, BMI
•  Midjemått
•  Blodtryck, puls
•  EKG
•  Temperatur

För laboratorieanalyser se avsnitt Provtagning vid nydebuterad diabetes.

Eventuellt kan även graviditetstest vara aktuellt.

Besök hos diabetessjuksköterska bör göras inom 2 veckor efter nydebuterad diabetes.

Förklara vad diagnosen diabetes innebär, informera om behandling, risker och konsekvenser med diabetessjukdomen, ta aktuellt status, provresultat, fråga om yrke, familjesituation etc.

Kartlägg patientens motivation att genomföra livstilssförändringar vid osunda levnadsvanor. Egenbehandlingen är helt avgörande för att uppnå en framgångsrik behandling.

För att patienten själv ska kunna ta kontroll över sin diabetes krävs en kontinuerlig patient- och anhörigutbildning. Utbildningen behöver anpassas till individens förmåga med hänsyn till ålder, sysselsättning, socioekonomisk och etnisk bakgrund samt övriga sjukdomars inverkan. Genom att aktivt stödja och handleda patienten i sina beslut stärks individen.

Var extra uppmärksam på hur individen reagerar på beskedet av att ha insjuknat i diabetes, både sorg, ilska och rädsla är normala reaktioner. Vägled patienten till att komma vidare genom att ställa öppna frågor.

Skriv ögonfotoremiss enligt särskild fotoremiss som finns i Cosmic.

Insulininställning

För ställningstagande till insulinjustering behövs 3-4 glukoskurvor.

• Om P-glukos är högt ökas föregående insulindos.
• Om P-glukos är lågt minskas föregående insulindos.
• Om nattdosen ökas måste ofta frukostdosen minskas.
• Kvällsdosen av medellångverkande insulin skall endast användas för att
  bibehålla oförändrat plasmaglukosvärde från föregående kväll till nästa
  morgon. Man bör undvika att ge så kraftig kvällsdos att plasmaglukos
  sjunker mer än ca 2 mmol/l under natten.
• Höga morgonvärden kan antingen bero på nattlig hypoglykemi
  eller otillräcklig effekt av det medellångverkande insulinet vid sänggående
  Nattplasmaglukos, kl 02 - 04, är av värde. Det medellångverkande
  nattinsulinet har ibland för kort verkningstid, varvid man kan försöka
  senarelägga injektionen eller byta till ett mer långverkande insulin.
• Postprandiella plasmaglukosvärden är av värde för att utvärdera effekt av måltidsinsulin

Vid läkarbesök, ställ diagnos: typ 1 eller typ 2. 

Samla basfakta. Efter läkarbesöket se till att diabetessjuksköterska följer upp patienten. Patienten kan reagera på olika sätt vid diagnosen. Vid första besöket, tänk på att inte ge för mycket information.

Fråga om riskfaktorer och livsstil:

• Hereditet för diabetes och hjärt-/kärlsjukdom
• Förhöjt blodtryck (ev behandling?)
• Förhöjda blodfetter (ev behandling?)
• Rökning - noterat i journalen?
• Fysisk aktivitet
• Övervikt, viktförändring
• Kostvanor
• Alkoholvanor
• Sexuell dysfunktion

Status:

• Allmänstatus
• Hjärtstatus
• Blodtryck sittande i vila, vb stående (2 min).
• EKG
• Fotstatus

Vilka prover som kan vara lämpliga finns att hitta under klassifikationer och provtagning.

Cosmic primärvårdens Diabpaket innefattar: Hba1c, fp-glukos – p-glukos, Lipidstatus: total kolesterol, LDL, Triglicerider, HDL, Na, K, Kreatinin+GRF, U-Alb/ krea-kvot. Vikt, längd och midjemått.