Komplikationer

I första hand ska man se hur patienten MÅR och fundera på VARFÖR blodsockret är högt. Patienten kan ha p-glukos över 25 mmol/L och må alldeles utmärkt om man t ex nyligen ätit godis, druckit söt dryck eller ätit snabba kolhydrater. Då behöver man ofta extra dryck och extra insulin men inte akut sjukvård.

Det är alltså inte blodsockervärdet som avgör om en patient behöver akut sjukvård eller ej. Samtidigt kan en diabetiker vara akut dödligt sjuk i en ketoacidos, intorkning med njursvikt, laktatacidos eller ett hyperosmolärt syndrom, akut hjärtinfarkt, svår infektion eller annan livshotande sjukdom utan att blodsockret för den skull ligger högre än 15 mmol/l.

Definition:

• diabetes (kan vara odiagnostiserad)
• metabolisk acidos
• ökad mängd ketonkroppar
• annan förklaring till acidos eller ketos saknas

Kännetecken:

• törst och stora urinmängder
• aptitlöshet, illamående och kräkningar
• Kussmaul-andning
• trötthet och huvudvärk
• buksmärtor
• ofta pågående infektion
• måttligt förhöjt blodsocker
• ketoner i urin (> +++)
• metabolisk acidos
• koma och kramper

Akuta prover

Blodstatus, p-glukos, CRP (ofta lätt stegrat även utan infektion), natrium (ofta ngt lågt), kalium (ofta något högt), kreatinin, artärblodgas, ketoner i blod (mätare finns på akuten; > 3 mmol/L vid tydlig ketoacidos).

Vårdnivå

I regel vård på intensivvårdsavdelning; undantag kan göras för endast lätt påverkade patienter.

Behandling

• Vätska intravenöst; första prioritet, sätts direkt på akutintaget.

Patienten är oftast gravt intorkad och första dygnet krävs inte sällan 4-8 liter intravenös infusion; under första timmen oftast: NaCl 0.9%, 1 liter/timme, följ vätskebalansen noga!

Därefter under två timmar (eller redan från början): Ringeracetat, 1 liter/timme samt senare under 8 timmar: Ringeracetat, 1 liter/4 timmar.

Vid blodglukos <15mmol/l ta bort insulindroppet, ge glukos 5 % med 20 mmol K och 10 E snabbinsulin; vid Na>155 mmol/l gå även då över till obuffrade glukoslösningar (men ev med K-tillsats).

Insulin: blodglukosfall på cirka 4 mmol/timme eftersträvas

• A. insulin, intravenös regim

På intensivvårdsavdelning ges insulin vanligen iv med droppräknare; 100 E NovoRapid sättes i 1000 ml NaCl 0.9%; 150 ml/min=15E/tim under de första 2 timmarna, därefter 5-10 E/tim tills acidosen hävts.

• B. insulin, intramuskulär regim

Intramuskulär lågdosregim med Humalog eller Novorapid på medicinavdelning ge 10 E intramuskulärt omedelbart efter diagnos och eventuellt 10 E intravenöst samtidigt, fortsätt med 6 - 8 E intramuskulärt/varannan timme tills p-glukos nått 15 mmol/l.

Vid P-Glukos <15 mmol/l ges i regel glukos 50 mg/ml som intravenös infusion och insulindosen individualiseras, försök hålla P-Glukos inom ramen 15-20 mmol/l

• Acidoskorrektion

Den gynnsamma effekten av Tribonatbehandling är omstridd.  Vid initialt pH <7 kan Tribonat dock övervägas.

• Kalium

Patienten har oftast svår kaliumbrist motsvarande 100 - 200 mmol eventuellt mer (bristen är främst intracellulärt).

Vid S-Kaliumvärden <5 mmol/l ges initialt Kaliuminfusion 10 - 20 mmol/tim beroende på ketoacidosens svårighetsgrad. Vid oliguri-anuri finns stor risk för överbehandling, dvs patienten måste ha diures för att erhålla kaliumtillsats.

Kontroller

Följ P-Glukos en gång/tim S-Natrium och S-Kalium varannan timme tills P-Glukos <15 mmol/l. Följ standardbikarbonat och base excess tills pH normaliserats.  Blodstatus och S-kreatinin tas akut och därefter enligt klinisk bedömning.

Utred alltid orsaken till patientens ketoacidotiska coma. Diagnostisera eventuellt utlösande faktorer särskilt aktuell infektion och behandla den.

KAD vid medvetslöshet eller anuri, men avlägsnas så snart kliniken tillåter; ökad infektionsrisk vid glukosuri.

Övrigt

Om patienten har insulinpump bör denna kopplas ur vid inkomsten och behandlingen ges enligt ovan.

Symtom vid p-glukos < 3 mmol/l. Patienter som haft diabetes i många år känner ibland inte av de adrenerga symtomen som hjärtklappning, darrningar, svettningar mm och kan plötsligt bli medvetslösa.

Symtom:

• Svettningar, darrningar och hjärtklappning
• Blekhet
• Hunger
• Oro och ängslan
• Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal
• Förvirring, minnesstörningar
• Irritabilitet, oro och aggression
• Avvikande beteende
• Svaghet
• Synstörning
• Fokala neurologiska bortfall
• Kramper
• Koma

Om en diabetiker beter sig "egendomligt" är det alltid motiverat att ta ett blodsocker!

Åtgärd för vaken patient

• Fyra druvsockertabletter (eller sockerbitar) eller juice (1.5 dl) eller mjölk (3 dl), eller annat sött som finns tillhands.
• Upprepa vid behov efter 10 min.
• Lägg till mer långverkande kolhydrater: 2 dl mjölk och en smörgås om man inte skall äta inom 30 minuter.

Observera att blodsockret inte stiger snabbare för att patienten äter MER! Och att effekten av enstaka sockerbitar snabbt klingar av med risk för ny hypoglykemi om ingen mer långverkande kolhydrat tillförs. 

Åtgärd vid medvetandesäkt patient

• Om patienten inte är på sjukhus, ring 112.
• Ge aldrig en medvetandesänkt patient dryck (risk för aspiration).
• Helst bör man behandla en medvetandesänkt patient med intravenöst GLUKOS 30% (300 mg/ml) tills patienten vaknar (ca 30-80 ml).
• Om ej fri venväg: Överväg intramuskulärt GLUKAGON 1 mg (endosspruta).
• I väntan på ambulans kan man pröva krossad sockerbit under tungan. Man kan även pröva honung, sirap eller flytande glukos i tub (finns på apoteket).

Om patienten är illamående, berusad, står på perorala preparat eller överdoserat insulin överväg behandling med infusion av GLUKOS 5-10%. 

Patient med hypoklykemi orsakad av perorala antidiabetika eller långverkande insuliner bör läggas in eller observeras på motsvarande sätt för kontroll av b-glukos då deras hypoklkemier kan vara långdragna. Glukosinfusion behöver ofta sättas.

Lactacidos är ett allvarligt tillstånd, läs mer under Behandling/akut.

Kärlkramp och hjärtinfarkt

Risken att utveckla kärlskramp och hjärtinfarkt är kraftigt förhöjd vid typ 2-diabetes. Ofta drabbas flera kärl i hjärtat och samtidigt blodkärl till hjärtnan med ökad risk för stroke samt i benen med ökad risk för gangrän och amputation. Risken vid typ 1 börjar öka något efter 15 års diabetes och är kraftigt förhöjd vid samtidig tecken på andra komplikationer (mikroalbumunuri, neuropati och avancerad retinopati).

Diagnostik och behandling

Pga den ökade risken och att diabetiker ibland har andra symtom (t ex avsaknad av bröstsmärta pga neuropati) bör man vara mer vaksam och fundera över krälkramp som orsak till försämrad kondition, atypiska bröstsmärtor och vara mer friskostig med undersökning med EKG, arbetsprov och UCG.

Blodsockerbehandling

Farmakologisk och kirurgisk behandlingen skiljer sig inte från hur man behandlar andra patienter. Dock blir diabetiker oftare föremål för by-pas-kirurgi.

Det råder förvirring rörande blodsockerkontrollen hos patienter med etablerad hjärt och kärlsjukdom. Tre stora studier talar för att man inte bör vara lika strikt med blodsockermålen.

Huruvida man ska intensivbehandla blodsockret i samband med akut hjärtinfarkt är oklart. Inofficiell konsensus i frågan är helt enkelt att det är viktigt att säkerställa nutritionen och behandla blodsockret till nivåer runt 6-12 och undvika insulinkänningar (P-glukos under 4).

Hjärtsvikt

Hjärtsvikt är egentligen ingen diagnos. det är ett symtom på att hjärtat inte orkar pumpa blod i tillräckig omfattning vilket drabbar alla andra organ i kroppen.

Hjärtsvikt kan bero på en mängd olika saker: Ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, klaffsjukdomar, kardiomyopatier, åldrade hjärtat, arrytmier, anemi, hypo och hyperthyreos, lungsjukdom med pulmonell hypertension mm. Diabetes typ 2 innebär en ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom (se ovan) och härav också ökad risk för hjärtsvikt.

Stroke och TIA

Riskfaktorerna för stroke är ungefär de samma som för hjärtinfarkt men blodtrycksbehandlingen är sannolikt av mycket stor betydelse.

Diagnostik och behandling

Skiljer sig inte från patienter utan diabetes. Dock är diabetes typ 2 en kraftig riskfaktor för emobolisering till hjärnan vid förmaksflimmer och ökar indikationen för AK-behandling vid förmaksflimmer.

Blodsockerbehandling

Patienter med TIA eller stroke beroende på ateroskleros kan troligtvi jämställas med patienter med etablerad ischemisk hjärtsjukdom (se ovan Kärlkramp och hjärtinfarkt) och troligen ska blodsockermålen inte var lika strikta.

Blodsockermålen vid akut stroke är oklara. Inofficiell konsensus i frågan är helt enkelt att det är viktigt att säkerställa nutritionen och behandla blodsockret till nivåer runt 6-12 och undvika insulinkänningar (P-glukos under 4).

Den diabetiska njursjukdomen indelas i fem stadier:

1. Fas med hyperfunktion
2. Tyst fas
3. Mikroalbuminuri
4. Makroalbuminuri/manifest njursjukdom
5. Uremisk fas

För att upptäcka begynnande njurskada tidigt ska mikroalbumin årligen följas på diabetes patienter mellan 12–70 år.

U-Alb/Krea-index (ett mått på utsöndring av albumin urin):

Normalt: < 3,0 (mg/mmol)

• motsvarar utsöndring av albumin <30 mg/dygn (<30 mg/mmol) eller <20 µg/min).

Mikroalbuminuri: ≥3-30 (mg/mmol). Första kliniska tecknet på njurskada.

• motsvarar utsöndring av albumin i urinen ≥30-300 mg/dygn (≥30-300 mg/mmol) eller ≥20-200 µg/min)

Vid påvisad mikroalbuminuri - Sätt in behandling och följ upp med täta kontroller av blodtryck och blodsocker!

Positivt screeningresultat bör upprepas under 6 månader minst tre gånger och 2 positiva resultat av tre = mikroalbuminuri.

Makroalbuminuri: ≥ 30 (mg/mmol)

• motsvarar utsöndring av albumin >300 mg/dygn (>300 mg/mmol) eller >200 µg/min).

Manifest njursjukdom

• makroalbuminuri eller/och GFR < 60 (GFR kan initialt vara normal)

e-GFR - beräknad glomerulär filtrationshastighet.

Gastropares är en ofta klinisk underdiagnosticerad, frekvent förekommande (uppemot 30% av typ1&2 diabetiker) diabeteskomplikation med störd esofagus motorik samt fördröjd ventrikeltömning.

Klinik: tidig mättnadskänsla, illamående, kräkningar med ofta
måltidsrester flera timmar postprandiellt samt uppblåsthet.  Ibland kan
patienterna som enda symptom uppvisa orimligt låga och svåra att häva
postprandiella hypoglykemier ”brittle diabetes”.

Diagnosen ställs oftast på anamnesen, gastroskopi som bör göras 12 timmar efter måltid för att utesluta annan allvarlig sjuklighet påvisar ofta rester av osmält föda. Ventrikelscintigrafi är "Golden standard".

Behandling: Rätt kosthållning - gastropareskost individuellt anpassad med mjuk lätt sönderfallande mindre och frekventa måltider (allt som kan mosas med en gaffel är ok), optimerad sockerläge (dålig reglerad diabetes förlångsammar motiliteten ytterligare).

Vid uttalad ventrikelretention med frekventa kvarstående symptom remiss till gastroenterolog, motilitetstimulerande medel mm.

Orsakerna till nedsatt ledrörlighet vid diabetes är flera. Risken att drabbas av bindvävsstramhet anges som 4-8 gånger större än hos befolkningen i övrigt. Anledningen anses vara förorsakat av det höga blodsockrets inverkan på bindvävens struktur samt av en nedsatt mikrocirkulation.

Det normala fysiologiska åldrandet medför en långsam förstyvning av kroppens bindväv, då antalet tvärbindningar ökar och vatteninnehållet i bindväven reduceras. Senor och ligament blir då styvare och skörare. En liknande process sker vid diabetes, men då redan vid betydligt yngre ålder. En styvnad och förtjockad bindväv har större känslighet för överbelastning och sämre förmåga till läkning. Tillstånden är långvariga och ofta recidiverande.

Axel

Frusen axel eller skuldra är beteckningen för ett smärttillstånd där utveckling av kontraktur /stelhet av axelledens ledkapsel medför minskad rörlighet. Förekomst av stel axel vid diabetes varierar mellan 5-22% , vid röntgen finner man en ökad frekvens av förkalkningar i axelregionen.

Symptomen är molvärk och inkonsekventa huggsmärtor vid lätta rörelser, kortvarig intensiv smärta som utlöses om axeln belastats i ytterlägen och störd nattsömn. Spontanläkning förekommer med återvunnen rörlighet och smärtfrihet.

Sjukgymnast bör kontaktas vid axelbesvär hos diabetiker för råd och träningsprogram.

Handen

• Minskad rörlighet av fingerleder (Limited joint mobility)
  På grund av stelhet i framför allt fingrarnas PIP-leder och vaxartad förtjockad hud kan patienten inte lägga handflator och fingrar platt emot varandra, sk ”prayer´s sign” Något vanligare bland manliga typ 1 diabetiker, men är relaterat till diabetessjukdomens längd och patientens ålder. Är också vanligare bland rökare
• Triggerfinger- Stenoserande tendovaginit
  Drabbar vanligtvis lång- och ringfinger samt tummar och ger låsningsfenomen och lokal smärta, förekomst av senknuta är vanligt. Triggerfinger åtgärdas kirurgiskt.
• Dupuytrens kontraktur
  Denna kontrakturtyp engagerar handflatans böjsenor som förkortas och blir tjockare vilket påverkar möjligheten att sträcka ut handen. Även fingerlederna kan drabbas.
• Karpaltunnelsyndrom
  Detta tillstånd innebär kompression/inklämning av mediansusnerven i handledshöjd och ger domningskänsla, stickningar och smärtor i handen

Alla diabetiker ska screenas, även de som kontrolleras på ögonklinik eller av privat ögonläkare för annan ögonsjukdom t.ex. glaukom. Detta för att finna tecken på diabetisk retinopati som kan behandlas och förebyggas med god glukoskontroll.

Om andra ögonbesvär finns hos diabetespatient ska vanlig remiss skrivas (detta är ej diabetesretinopatiscreening).  

Ögonbottenfoto

Remiss finns i Cosmic och skickas till ögonmottagning av diabetessjuksköterska. På remissen står "diabetessreening". I remissen ska upgifter om diabetestyp, diabetesduration/debutår och typ av behandling skrivas samt HbA1c.

Patienten kallas därefter för screening/ögonbottenfotografering av diabetesretinopati enligt följande:

Typ 1.

• första foto 5 år efter diabetesdebuten
• därefter kontroller med kallelse som sköts av ögonkliniken med jämna  intervaller
• grundregeln att undersökning utförs vartannat år om retinopati ej föreligger men intervallen för undersökning hos personer med typ 1-diabetes tas inte upp i riktlinjerna
• vid retinopati och vid tecken på snabb progress och/eller ansamling av riskfaktorer skall undersökning utföras oftare

Barn ingår i screening fr o m 10 års ålder om de kan medverka till ögonbottenfotografering.

Typ 2.

• första foto vid diabetesdebuten (ingen åldersgräns)
• därefter kontroller med kallelse som sköts av ögonkliniken med cirka 3 års intervaller om retinopati ej föreligger eller oftare vid retinopati
• välinställda kostbehandlade diabetiker utan retinopati vid första screening avslutas därefter. Åter om diabetesmedicinering behöver sättas in och ny remiss ska då skickas.
• tablettbehandlade diabetespatienter som får  insatt insulinbehandling eller GLP-1-analoger får i regel snabb förbättring av sin diabeteskontroll, men får i gengäld en försämring av retinopatin under de första 6 månaderna efter terapiändring. Försämringen är som regel övergående. I dessa fall kan extra kontroll med bedömning av retinopatigrad vara befogad och en ny remiss skickas innan ny terapiändring. Sådan kontroll kan behövas om senaste foton är äldre än 6 månader.

Hos patienter som p g a hög ålder och blygsamma ögonbottenförändringar bedöms ha låg sannolikhet för att utveckla behandlingskrävande diabetesretinopati avslutas den rutinmässiga screeningen.

Gravida diabetiker (med tidigare känd diabetes)

• första foto då graviditet konstateras
• därefter kallas patienten med tätare intervall från ögonmottagning t o m 4-6 månader efter förlossningen

Graviditetsdiabetes-nydebuterad

• första foto vid 26-28 graviditetsvecka
• därefter kallas patienten t o m 4-6 månader efter förlossningen

Om grav retinopati konstateras kan laserbehandling vara aktuell inför insättande av insulin.

Diabetiker med synnedsättning (≤ 0,3 på bästa ögat med korrektion)

• remitteras till Syncentralen av respektive ögonklinik för synhjälpmedel.

Besked om resultat

• vid fotograferingen får patienten i regel besked direkt från sjuksköterska eller läkare och informeras också när nästa fotografering är aktuell.
• om besked inte kan ges direkt får patient brevbesked
• efter ögonbottenfotografering skickas ett svar till patientens PAL/diabetessjuksköterska med info om utfallet
• körkortsintyg skickas direkt till Transportstyrelsen (via webbcert).

Körkortintyg hos diabetespatienter 

• utfärdas av patientansvarig läkare.
• körkortintyg utfärdas av ögonspecialist vid proliferativ retinopati, genomgången laserbehandling, siginifikant makulaödem samt om ögonbottenfoto saknas.

Vid ögonfotografering vidgas pupillerna och därför är patienten olämplig som bilförare de närmaste 3-4 timmarna efter fotograferingen. Patienten informeras om detta vid kallelse.

Retinopati

Diabetesretinopati (diabetisk retinopati H36). Stadieindelning av diabetesretinopati:

• Simplexretinopati (Bakgrundsretinopati)
  • mild/lätt
  • måttlig
  • allvarlig (f.d. PPDR)
• Proliferativ Diabetesretinopati (PDR)

Synhotande diabetesretinopati omfattar också tillståndet:

• Kliniskt Signifikant Makulaödem (KSM)

Nerv- och kärlskador är komplikationer till diabetes som kan dyka upp efter några år och de kan påverka den sexuella förmågan hos både män och kvinnor. Minskad lust och svårigheter med upphetsning och orgasm är ganska vanligt.

Kvinnor

Man har länge trott att det bara var män som drabbas av sexuella funktionsstörningar orsakade av diabetes. I studier på kvinnor med typ 1 diabetes upplevde så många som 40% sin sexuella förmåga begränsad relaterad till diabetessjukdomen. Till exempel är torrhet i slidan vanligare vid diabetes med smärta och obehag som följd. Nedsatt känsel påverkar förmågan att få orgasm. Ett förhöjt blodsocker gör också att svamp i underlivet trivs bättre. Vissa mediciner mot blodtryck och depression kan inverka.

• Förbättra blodglukoskontrollen
• Översyn av mediciner
• Coping samtal
• Hjälpmedel

Män

Impotens, som också kallas erektil dysfunktion, är oförmågan att upprätthålla en tillräckligt erektion för att kunna genomföra ett samlag. Orsaker till detta kan vara:

• Nervskador beroende på dålig blodsockerkontroll under lång tid
• Blodcirkulationen, såsom vid hjärta- kärlsjukdom eller högt kolesterol
• Vissa mediciner, blodtryckssänkande mediciner och mediciner mot depression
• Känslomässiga eller psykiska faktorer, stress
• Användning av alkohol och droger
• Hypoglykemier

Åtgärder:

• Förbättra blodglukoskontrollen
• Översyn av mediciner
• Planering av sexuell aktivitet
• Coping samtal
• Hjälpmedel
• Läkemedel

Överväg remiss till urolog/uroterapeut.

Tandkomplikationer är en ofta förbisedd följd av diabetes. Det är inte ovanligt att den drabbade inte själv förstått kopplingen till diabetes. Problemen yttrar sig som tandlossning och/eller tandköttsinflammation och är upp till tre gånger vanligare bland diabetiker än den övriga befolkningen. Graden av problem är direkt kopplat till den glykemiska kontrollen.

Diabetiker kan ha rätt till visst ekonomiskt stöd för tandvård. Detta stöd betalas ut av Försäkringskassan, blankett finns på Försäkringskassans hemsida. För att få detta krävs läkarintyg.

Vid besöket:

• Fråga efter tandstatus.
• Rekommendera regelbunden kontakt med tandhygienist/tandläkare.
• Vid svårare fall, överväg remiss till sjukhustandvården.
• Vid förfrågan, utfärda intyg till Försäkringskassan.

Vid akuta febersjukdomar kan även patienter med kost- och tablettbehandling tillfälligt behöva insulin. I regel minskar aptiten och därmed matintaget, men insulinbehovet ökar med ungefär 25% för varje grad över 38 grader p g a ökad förbränning och hormonell stress.

Vid Metforminbehandling ska patienten informeras om att tillfälligt avbryta behandlingen. 

Vid akut maginfektion ska insulindoserna aldrig upphöra trots kräkningar och diarré. Viktigt med täta blodsockermätningar som får styra insulindosen. Ketoner i blod bör kontrolleras. Som grundregel gäller oförändrad insulindos, men vid magsjuka med feber och kräkningar kan ibland insulinbehovet öka kraftigt. Vätska och näring behövs för att motverka ketoacidos. Vid ketoner i blod >1,5 mmol bör patienten kontakta vården. Ibland krävs inneliggande vård.

Vid ev Metforminbehandling ska patienten informeras om att tillfälligt avbryta behandlingen. Undvik samtidig behandling med ACE-hämmare och/eller NSAID.

Ett årligt fotstatus bör innefatta:

Inspektion: om det finns förhårdnader, självsprickor, tryckpunkter, sår, torr hud/avsaknad av hårväxt, felställningar, ödem, fotsvamp, naglar/nagelband och medhavda skor.

Sensibilitet: test av skyddkänsel med monofilament samt vibrationssinne med stämgaffel. Kontrollera smärtkänsel genom att kontrollera om pat kan skilja på vasst och trubbigt samt varmt och kallt.

Cirkulation: palpation av pulsar, hudtemp och hudfärg. Vid ej palpabla pulsar kontroll av ankeltryck.

OBS! Osteoartropati/Charcot-fot (akut påkommen värmeökning, svullnad, rodnad och ömhet/värk)

Sensibilitetsundersökning

Monofilament: Test av ytlig känsel görs med hjälp av ett nylonfilament som trycks rakt mot huden (90 grader) till filamentet böjer sig. Patienten får inte titta och skall kunna ange när trycket anbringas. Inled undersökningen genom att låta patienten känna hur det ska kännas genom att trycka filamentet mot handryggen.

Tryck filamentet på tre ställen på varje fot:

• Under stortån
• Under metatarsale I
• Under metatarsale V

Undvik områden med förtjockad hud! Således kan man få 0-3 "fel" per fot. Om > 1 fel anses som patologiskt (=neuropati).

Vid nedsatt nervfunktion ska förhöjd risk för fotkomplikationer uppmärksammas och de preventiva insatserna förstärkas ytterligare. Vid patologiskt svar dokumenteras diagnosen i journalen samt NDR som diabetes med komplikationer (E108 allt E118).

Diabetisk polyneuropati har sin egen kod: G63.2 

Sensibilitetsundersökningen sker med hjälp av:

• Monofilament 5,07 (=10 mm Hg) och
• Stämgaffel (vibration 128 Hz); alternativt kan biothesiometer (VPT > 25 V) användas.

Cirkulation

Vid typ 2-diabetes eller vid långvarig typ 1-diabetes speciellt hos rökare är det vanligare med förträngningar i dom större blodkärlen i benen.

Vid årlig fotkontroll bör man palpera fotpulsarna och vid tecken på dålig cirkulation eller anamnes på claudicatio är det av värde med ankeltrycksmätning.

• Med doppler letar man upp a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior. pulsarna skall vara distinkta
• Anbringa blodtrycksmanschett strax ovanför malleolen och pumpa upp till pulsljudet försvinner. Släpp långsamt ut luften till pulsljuden hörs igen. Anteckna värdet som aktuellt ankeltryck

Dividera ankeltrycket med det systoliska armblodtrycket

• Index över 0,9 är normalt
• Index 0,8-0,9 innebär en måttlig arteriell insufficiens
• Index 0,5-0,7 innebär en betydande arteriell insufficiens
• Index lägre än 0,5 tyder på grav ischemi

Förhöjt ankeltryck kan vara ett patologiskt fynd! Kritisk ischemi kan förekomma.

Vid patologiska fynd finns krav på rökstopp(!), sedan kommer ev. gångträning, remiss till kliniskfysiologisk avdelning eller kärlkirurg.

Risknivåer

Nivå 1. Risk: Frisk fot
Diabetessjuksköterska eller fotterapeut ger profylaktisk information.

Nivå 2. Hög risk: Neuropati och/eller perifer kärlsjukdom
Uppföljning av diabetesfotterapeut ca 1 -2 ggr per år.

Nivå 3. Mycket hög risk: Tidigare amputerad. Tidigare fotsår. Fotdeformiteter. Grav callus. Uppföljning av diabetesfotterapeut fortlöpande 3 -5 ggr per år - individuell bedömning.

Nivå 4. Pågående skada: Sår. Kritisk ischemi. Grav osteoartropati/ Charcotfot

Patient med nivå 4 remitteras akut till relevant enhet på respektive sjukhus. Fortlöpande uppföljning och behandling sker via diabetesfotteam i samarbete med primärvården (distriktssköterska) och fotterapeut.

Risknivåbedömning: från grad 2-4 ändras diabetesdiagnosen till med komplikationer.

Symtom:  Parestesi, värme- köld-sensationer, ökad känsel, nedsatt känsel, kuddkänsla, brännande smärta, huggande smärta - samtliga med ökande besvär nattetid.

Klinik: Nedsatt känsel för beröring, smärta, temperatur och vibration samt muskelatrofi, klotår, fotdeformitet, minskad svettning och vidgade vener på fotryggarna. De två senare är tecken på autonom dysfunktion engagerande sympatiska nerver vilket leder till arterio-venös shunting som ger varma fötter.

Charchot-förändringar med spontanfrakturer på fötterna är delvis beroende på neuropati.

Personer som har förlorat sin skyddande känsel har hög risk att utveckla sår, vilket i sin tur kan leda till amputation.

Behandling
Optimerad glukoskontroll minskar risken för utveckling och progress av neuropati. Vid smärtsam neuropati där vanliga analgetika ej har effekt hänvisas till Nationella riktlinjer för behandling av smärtsam diabetesneuropati.

Behandling av fotsår och fotinfektioner kräver i allmänhet multifaktoriellt och multidisciplinärt omhändertagande med beaktande av perifer kärlsjukdom, smärta, ödem, nutrition, metabolism, lokal sårbehandling samt eventuellt behov av ortopedteknisk eller kirurgisk intervention.

Vid länets sjukhus finns multidisciplinära fotteam som sammanträder regelbundet, vanligen varannan till var tredje vecka. Till dessa team kan patienter med svårare fotproblem remitteras. Remiss skickas med specificerad frågeställning, status, behandling och aktuellt diabetesläge via Cosmic till respektive fortvård. Vid snabbt progredierande fotsjukdom skicka akut remiss till berörd klinik (kärlkirurg, infektionsläkare alt ortoped).

Alla patienter med nyupptäckt diabetes skall ges skriftlig och muntlig information enligt speciell informationsbroschyr om vikten av god fotvård. De skall också informeras om att söka akut vid hotande fotproblem och vid mindre brådskande problem snarast kontakta sin diabetessköterska eller diabetesläkare. 

För högriskpatienter, d v s patienter med neuropati, svår generell hjärtkärlsjukdom, med nyligen läkt fotsår eller recidiverande fotsår bör fotinspektion utföras vid varje planerat besök hos diabetessjuksköterska/ läkare.

Vid diabetes som ger nedsatt känsel är val av skor och inlägg en viktig fråga. Skorna ska ge framfoten gott om plats, de får inte glappa eller vara gjorda så att sömmar eller den övre kanten skaver. Har det redan uppkommit ett sår bör detta snarast avlastas. Sitter såret under foten sker avlastningen av ett individuellt tillverkat inlägg, sitter det på ovansidan av foten avlastas såret genom en lämplig sko eller sandal.

Skriv remiss enligt vårdenhetens rutin, använd mall i Cosmic. Remittenter kan vara såväl läkare som diabetessjuksköterska eller fotterapeut anställd på medicinklinik.

Infekterade fotsår

Vid diabetes föreligger ofta försämrad sårläkning på grund av en kombination av arteriell och venös insufficiens, neuropati, anatomiska förhållanden och metabol rubbning. Diabetiker har ofta reducerad leukocytfunktion, ca 50% uppvisar inte feber. CRP samt SR- stegring vid djup infektion kan vara ytterst måttlig jämfört med friska personer med djupa infektioner. Många har enbart sparsamma symtom. Fotproblem kan ibland kräva multidisciplinärt omhändertagande, remittera då till fotteam.

Problemen kan delas in i:

• Ytliga infektioner (erysipelas, celluliter m fl) med eller utan kroniskt sår
• Djupa infektioner (djup abscess, osteomyelit, septisk artrit, nekrotiserande tendovaginit och fasciit)

ICD-10

• DM typ 1 med fotsår - E10.6D
• DM typ 2 med fotsår - E11.6D
• Diabetesosteopati i fotled/fot - M90.8H

Sårodling

Sårytorna är alltid koloniserade av stafylokocker - när ska man odla?

• Vid djupa, behandlingsresistenta infektioner med rodnad samt svullnad kring såret
• Vid progredierande sårutbredning
• Vid kring såret lokaliserad smärta eller feber
• Vid infektion i anslutning till utlandsvistelse

Hur tas sårodling?

• Rengör såret - tvätta bort purulent exsudat
• Ta bort dött material, nekroser mm
• Ta sårodlingen alldeles innanför sårkanten eller djupt i sårbotten
• Skicka helst provet direkt (förvaras max 1 dygn i kyl)

Infektionsbehandling

Det är den kliniska bilden, dvs. förekomst av pus, rodnad, svullnad, ökad smärta och oförklarligt stigande P-glukos som avgör om det behövs antibiotika. Notera att inflammationen kan vara ganska sparsam om patienten har en dåligt cirkulerad fot med risk för gangränutveckling. Cirkulationen kan vara så dålig så att det inflammatoriska svaret uteblir.

Okomplicerad erysipelas och ytlig infektion med intakt hud kan handläggas i primärvården. Behandling av djupa fotinfektioner och fotinfektioner kombinerade med fotsår ska föranleda kontakt med diabetes-fotmottagning alternativt infektionsläkare.

Infektion utan fotsår

Orsaken är huvudsakligen streptokocker grupp A (men även grupp B, C och G). Vid okomplicerad klinisk bild behandlas med:

• T Kåvepenin 1-3g x 3 alt K Dalacin 0,3g x 3 (se Cosmic förskrivningsmall/hudinfektioner)
• Behandlingstiden är i båda fallen 10-14 dagar.

Vid allmänpåverkan eller stor utbredning behandlas initialt med krävs kontakt med infektionsläkare och ev inläggning med i.v antibiotika.

Ytlig infektion med fotsår

Som patogen dominerar grampositiva bakterier, framför allt S. aureus. Behandlingen utgörs av:

• T Heracillin 1-1,5g x 3 i första hand.
• K Dalacin 0,3g x 3 kan ges vid penicillinallergi eller om samtidig anaerob täckning eftersträvas, t ex vid nekroser, ischemi eller anaerobdoft.

Behandlingen skall sättas ut när infektionen är läkt. Omvärdering bör ske fortlöpande, senast efter 10-14 dagar. Var frikostig med röntgen för att utesluta osteit.

Om terapisvikt eventuellt justering enligt odlingssvar och då gärna i samråd med specialist. Lokal antibiotika bör undvikas!

Sårbehandling

1. Tillämpa ren rutin om såret inte penetrerar till blottad sena, ben eller led eller om patienten är speciellt infektionskänslig. I sådana fall tillämpas steril rutin.
2. Använd i allmänhet torra förband på torra, svarta nekroser. Använd inte ocklusiva förband nedanför ankeln hos diabetiker.
3. Vätskande sår (själva sårområdet är fuktigt dock ej ”blött”): Välj omläggningsmaterial som ”suger rakt upp” eftersom risken för maceration av sårområdet är stort.
4. Kraftigt vätskande sår: Byt bandage ofta, det vill säga det skall vara torrt förutom i såret. Undvik material med klister i kanterna eller att tejpa nära såret.
5. Ortopedteknisk avlastning är en väsentlig del av behandlingen vid fotsår. Sårområdet ska avlastas från allt tryck, till exempel genom avlastande fotbäddar eller gips. Ortopedtekniker kan göra specialskor för att förhindra tryck.

Kirurgisk behandling

Kärlkirurgisk bedömning skall göras tidigt och vid alla fall av gangrän, långsamt läkande sår med eller utan smärta samt vid klassisk ischemisk vilovärk utan sår.