Behandling och uppföljning

Diktera enligt Diabetes NDR mallen i Cosmic. Vid signering av journalanteckningen är det viktigt att alltid markera "klar för signering” i mallen – för att data skall överföras till registret. Labvärden som är klara kommer att överföras till NDR i samband med signeringen av journalanteckningen.

Uppmärksamma följande:

• Allmänstatus
• Hjärtstatus
• Blodtryck sittande efter 5 min vila eller värdera egenmätning
• Värdera patientens kardiovaskulära riskprofil
• Optimera behandling för diabetes, blodtryck och lipider.
• Fotstatus -Vid riskfot grad 2–4 - remitteras till medicinsk fotvård.
• Screening av mikroalbumin (U-Alb/krea) – värdera provet, två av tre positiva på varandra följande urinprov betraktas som albuminuri (mikro/makro).
• Ögonkomplikationer - Retinopati
• Tobaksbruk/ Alkoholbruk – erbjud remiss till tobaksterapeut/ livsstilsjuksköterska
• Livsstil – uppmuntra till förbättringar av kost och motion ev. remiss till livsstilssjuksköterska
• Årsrecept

Behandlingsmål och planerade åtgärder - Diskutera behandlingsplan med patienten och dokumentera målvärden för HbA1c, blodtryck, lipider ev vikt. Planera inför nästa besök.

• Genomgång av behandlingsplan - aktuella problem. Analys av HbA1c och blodsockerdagbok/mätardata
• Hypoglykemi - även vid SU behandling
• Följs ordinationer- notera avvikelser
• Motion, rådgivning, FYSS recept
• Tobaksbruk – erbjud alla och hänvisa med remiss till tobaksterapeut på hälsocentral
• Matvanor och alkohol – ev. remittera till livsstilsjuksköterska
• Stress och övriga problem relaterade till livssituation ev. remiss till psykolog/kurator
• Inspektera fötter – rådgivning om fotvård och skoval, stödstrumpor ev. ankelindex.
• Riskfot grad 2–4 = remiss medicinsk fotvård
• Blodtryck sittande i vila efter 5 min, eller värdera hemblodtryck.
• Ögonbottenremiss enligt rutin
• Dosjustera insulin/tabletter enligt delegation eller kontakt med patientansvarig läkare.
• Inspektera injektionsställe och teknik
• Förskrivning av hjälpmedel
• Informera om NDR registrering, som sker i Cosmic NDR-mallen (behöver enbart göras initialt till patienten och att det finns anslag på enheten att registrering sker).
• Förnya planering i Cosmic till nästa besök läkare /sjuksköterska

Idag eftersträvas att majoriteten av alla med typ 1 diabetes har ett normaliserat HbA1c under 52 mmol/mol utan förekomst av allvarlig hypoglykemi. Ett flertal faktorer måste beaktas vid uppsättande av mål. Patientens ålder, livssituation, motivation, förekomst av komplikationer mm. behöver vägas in när målet sätts. Vid nydebut och unga individer bör ett HbA1c värde strävas ännu lägre under 48mmol/mol.

Systematiska eller kontinuerliga glukosmätningar är en förutsättning för framgångsrik insulinbehandling i syfte att nå god glukoskontroll. Andelen av tid med glukos under 3,9 mmol/L bör förekomma mindre än 4% av tiden, och att patienten befinner sin glukoskontroll   ”time- in-rang” TIR mellan 4–10 mmol/L till mer än 70% av tiden.

Individuell målsättning är viktig, men generellt blodsocker under 10 betyder ett HbA1C på cirka 60 mmol/mol. För vuxna upp till 75 år är målsättningen att andelen individer med typ1 DM som har HbA1c över 70 mmol, understiger 20% av enhetens patienter.

Målsättningen idag är att nå ett normaliserat HbA1c och värde under 48 mmol/mol hos dem med diabetesduration mindre än 2 år. Två tredjedelar av alla med typ 2 DM bör också kunna nå HbA1c under 52 mmol/mol utan allvarlig hypoglykemi. Dock bör individer med hjärt-kärlsjuklighet behandlas varsamt i val av läkemedel för att minimera risker för hypoglykemi och allt för pressade glukosmål. Ställ ett individuellt mål tillsammans med patienten.

HbA1c mål för dem med lång diabetesduration, kardiovaskulär sjuklighet och äldre kan målet vara högre och ligga mellan 60–70 mmol/mol beroende på individens livssituation och samsjuklighet.

Vid höga blodsockervärden i samband med debut är första målet att komma ner under 10 mmol/l de första veckorna med eller utan farmakologisk behandling. På sikt (3–6 månader efter debut) bör dock patienten försöka komma ner på "normala" blodsockervärden. Under 6 mmol/l fastande och under 8,5 mmol/l postprandiellt, för att nå HbA1c på 48 mmol/mol.

Mätningar av blodglukos är diabetespatientens eget verktyg för att få insikt i glukosnivåerna i blodet och lärdom om kost och motionens inverkan på glukos. Egna mätningar kan behövas för andra ändamål, t ex i pedagogiskt syfte, i samband med förändrad terapi eller vid akut sjukdom. Systematiska eller kontinuerliga glukosmätningar är en förutsättning för framgångsrik insulinbehandling framför allt vid måltids dosering i syfte att nå god glukoskontroll. För CGM (Libre) se rekommendationer och indikation vid T2DM.

Inriktningen är i första hand att ha kontroll så att blodsockret håller en jämn nivå. Diabetessjukdomen är som regel progressiv och kommer att kräva ökad uppmärksamhet ju längre duration. När blodsockret ligger på önskade nivåer föreslås kontroll av en förenklad dygnskurva (före frukost, före middag och till natten) en gång per månad samt vid behov.

Patienten bör också uppmanas kontrollera blodsocker i händelse av:

• Infektion
• Kortisonbehandling
• När man mår dåligt

Patienter behandlade med läkemedelskombinationer som kan medföra hypoglykemi har en ökad risk för att i samband med fysisk aktivitet, stress, oregelbundna måltider få insulinkänningar. Patienten som förskrivs med kombinationer och tillsammans med SU   och/eller insulin ökar risker för hypoglykemi. Här krävs mer noggrann och regelbunden kontroll av glukos. Rekommendationen är att utföra både systematisk (fastande och före samt två timmar efter alla måltider samt ev till natten) och förenklad glukoskontroll beroende på valet av behandlingsregim.

När blodsockret ligger på önskade nivåer föreslås kontroll av faste glukos någon gång per vecka samt en förenklad dygnskurva en gång per månad och 2–3 dygn och inför planerade återbesök.

Patienten bör också uppmanas kontrollera blodsocker i händelse av:

• Infektion
• I samband med ovanligt kraftig fysisk ansträngning
• Kortisonbehandling
• När man mår dåligt
• Inför bilkörning

Störst flexibilitet för patienten ges med möjlighet att anpassa doserna till sitt dagsprogram. I praktiken har det visat sig att det är en stor fördel med flerdos regim då det kan underlätta strävan till regelbunden och likvärdig mängd kolhydrater vid måltider varje dag.

Patienterna behöver ha teoretisk kunskap vad som påverkar blodsockret ex. måltidens storlek och sammansättning, motion, stress, infektioner, läkemedel, mens, dygnsrytm etc.

• Man bör testa före och 2 timmar efter måltid med olika sammansättning och storlek för att skaffa sig en kunskap för hur olika maträtter påverkas av insulindoser. Värdet efter måltider skall endast stiga marginellt.
• Om man behöver ta extra insulin för att få ner ett högt värde bör man fundera över hur mycket en E snabbinsulin sänker blodsockret på 3 timmar (beräkningar kan göras genom 100 och 500-regeln).
• Genom att kontrollera på kvällen när man går och lägger sig och nästa morgon kan man komma underfund om man har rätt insulindos under natten.
• Även nattlig kontroll kan ge indikation på felaktig insulindos och hypoglykemi under nattetid.
• Genom att kontrollera före varje måltid under en normaldag kan man se om man successivt stiger eller sjunker under dagen för att kunna justera basinsulinet.

När man väl har uppnått detta är det väldigt individuellt hur ofta man behöver kontrollera sitt blodsocker. Men skall man ha målsättningen att uppnå HbA1c 52 mmol/mol krävs oftast kontroller 3–4 ggr per dygn.

Tätare kontroller vid:

• Infektion
• I samband med ovanligt kraftig fysisk ansträngning
• När man tvingats ta extra insulin eller haft en känning.
• Resor (speciellt över tidszoner)
• Kortisonbehandling
• När man mår dåligt
• Inför längre bilkörning

En del patienter med extremt svängande blodsocker behöver kontrollera blodsockret inför varje insulindos och till natten.

Injektionsteknik

Broschyr Injektionsteknik vid diabetes slutversion.pdf - Swenurse.se

Lipohypertrofier

Insulinet stimulerar underhudsfettets tillväxt så att det kan bildas "fettkuddar". Dessa känns som lätt förhårdnade svullnader i underhuden. Oftast är det lättare att känna dem än att se dem. Lipohypertrofier uppstår ofta om man injicera frekvent på samma

500-reglen

500-regeln kallas en tumregel för hur mycket direktverkande insulin man behöver till en viss mängd kolhydrater i maten. 500-regeln är en hjälp att grovt uppskatta insulinets effekt. Man dividerar siffran 500 med sin totala dygnsdos insulin. Den siffra man då får fram motsvarar hur många gram kolhydrater som en enhet insulin ”tar hand om”.Exempel: Anna behöver 50 E insulin/dygn. 500/50 ≈ 10. Alltså bör det gå åt 1 enhet insulin om hon äter 10 g kolhydrat, t ex ett äpple.

100-reglen

100-regeln är en tumregel för dosering av extra insulin, när blodsockret är högre än målvärdet. Ta siffran 100 och dela med dygnsdosen. Ex. 50 E insulin per dygn ( totala mängden basinsulin och måltidsinsulin)  100/50= 2.Det betyder att 1E insulin sänker blodsockret ca 2 mmol/l.

Insulinpumpbehandling har flera fördelar avseende förbättring av HbA1c, förbättrad glykemisk kontroll och livskvalitet. Dessutom visat sig kostnadseffektiv samt minskning av tid i hypoglykemi och akuta omhändertagande.

Indikationer för CGM och användning se riktlinjer under länk gäller både T1 och T2.

Se även Intyg och hjälpmedel

Individer i åldern 40–75 år utan hjärtkärlsjukdom bör erbjudas statin i måttligt-hög dos i kombination med livsstilsåtgärder. Hos individer mellan 20–39 år kan statinbehandling övervägas om det finns övriga riskfaktorer.

Hög-dos statinbehandling skall sättas in oavsett ålder tillsammans med livsstilsåtgärder, i kombination med ezetimib vid otillräcklig behandlingseffekt. Vid mycket hög risk eftersträvas LDL under 1,4 mmol/l.

Hos äldre patienter avgör patientens sammanvägda medicinska tillstånd om/när lipidsänkande behandling initieras eller seponeras.

Ät mer av

• grönsaker och rotfrukter
• frukt och bär
• bröd (fiberrikt), fullkornspasta, fullkornsris
• flytande matfett eller raps/olivolja
• fisk och magert kött

Ät mindre och sällan av

• fet ost, grädde och feta desserter
• hårda matfetter som smör och margarin
• feta kött- och charkuteriprodukter
• snacks, kaffebröd, socker och godis

Enligt riktlinjer från 2023 av ESC (European Society of Cardiology) och ESH (European Society of Hypertension) gäller följande blodtrycksvärden indikation för behandling:

"The Golden Standard" i dag är den auskultatoriska metoden - med armmanchett manuellt tagna, upprepade blodtryck efter 5 min vila i bekvämt sittande/liggande och armen placerat vid hjärtnivå

Aktuella målvärden vid diabetes:

• Diabetes utan komplikationer ≤ 140/85
• Diabetes med komplikationer och hos yngre individer - eftersträvas lägre blodtryck 130/80.

Ofta kan det vara av värde att komplettera med en 24h blodtrycksmätning (ABPM) framför allt vid misstanke om :

• Vitrockshypertoni eller hypotoni
• Behandlingsresistens
• Intermittent höga tryck som inte fångas upp med manuell mätning
• Misstanke om för höga/ låga tryck vid läkemedelsbehandling (under/överbehandling)
• Påtagliga skillnader mellan manuellt tagna tryck
• Hypertoni vid graviditet
• Diabetes mellitus (Högrisk för kardiovaskulära komplikationer)
• Äldre patienter (efter många år med diabetes utvecklas stela blodkärl - Mönkebergsskleros, vilket ger falskt höga blodtryck och påtagliga blodtrycksskillnader mellan hö resp. vä arm).

• Medelvärde 24 h ≤130/80
• Medelvärde dagtid: ≤135/85
• Medelvärde nattetid: ≤125/75

Målvärde <135/85mmHg

Anpassa mål individuellt (patientnytta vs. patientskada). Äldre och sköra individer bör försiktighet och lägre nivåer av blodtryck undvikas.

När man ställt hypertoni-diagnos betonar ESC/ESH att blodtrycksmålen ska individualiseras utifrån ålder, antal riskfaktorer och samsjuklighet men föreslår följande riktvärde för behandling.

Grundläggande riktlinjer (alla diabetespatienter):

• P-glukos bör vara < 15 mmol/L preoperativt
• P-glukos bör mätas varannan till var 4:e timme preoperativt
• P-glukos bör mätas minst varannan timme perioperativt
• diabetespatienter bör opereras så tidigt som möjligt på dagen

Alla insulin- och tablettbehandlade diabetiker som skall genomgå ingrepp i narkos:

• halverad dos långverkande insulin kvällen före operation, dock kan mixinsulin tas i vanlig dos
• perorala antidiabetika tages t.o.m. kvällen före operation
• på operationsdagens morgon eller när patienten kommit till sänghallen (polikliniska patienter) sättes ett glukos-insulindropp enligt läkarordination

Tablettbehandlade diabetiker som ska genomgå kortare ingrepp:

• perorala antidiabetika (tabletter) tages som vanligt på kvällen före operation

De patienter som har insulinpump eller där ovanstående förfarande ej bedöms lämpligt bör behandlas efter kontakt med narkosläkare.

Vid planerad undersökning med jodhaltiga kontrastmedel gör uppehåll med Metformin två dygn före undersökningsdagen, kontrollera kreatinin 2 dygn efter undersökning och återinsätt Metformin när kreatininnivån återgått till urprungsvärdet. Vid kontrastförstärkt MR sätts metformin inte ut.

Vid akut undersökning ge vätska ex Ringer, och följ upp med kreatinin.

Om patienten har insulinbehandling rekommenderas halverad dos basinsulin kvällen innan laxeringsdagen. Reglera blodsockret med måltidsinsulin och sockrad saft. Rekommendera täta blodsockerkontroller.

Vid ökad risk för hypoglykemier hos äldre ensamboende insulinbehandlade överväg inläggning för laxering.

Per oral antidiabetika kan sättas ut inför laxering. Viktigt med riklig dryck för att undvika dehydrering.