Läkemedel och transfusionsprotokoll

Öppen fraktur

Initialdos: Injektion Cloxacillin 2 gram intravenöst.

Initialdos vid penicillin-allergi: Infusion Clindamycin 600 milligram intravenöst.

Öppen skada inkluderande buktrauma

Initialdos: Injektion Cefotaxim 1 gram intravenöst + infusion Metronidazol 1,5 gram intravenöst.

Initialdos vid penicillin-allergi: Eusaprim 10ml intravenöst + infusion Metronidazol 1,5 gram intravenöst.

Skallfraktur

Öppen eller med misstänkt/säkerställt likvorläckage eller förbindelse till sinuskavitet.

Initialdos: Injektion Cefotaxim 1 gram intravenöst (evidens saknas).

Initialdos vid penicillin-allergi: Infusion Clindamycin 600 milligram intravenöst (evidens saknas)

Tänk på tetanusprofylax. Detta ges enligt sedvanliga rutiner.

Skall ges med undantag för aktiv pågående blödning eller spinala/cerebrala hematom i akutskedet. Multitraumapatienter utgör en riskgrupp för tromboemboliska komplika­tioner. Det är mycket viktigt att tidigt ta ställning till och sätta in behandling för att motverka detta.

Använd LMWH +/- kompressionsstrumpor eller pumpstövlar.

Högriskpatienter:

• Spinalskador
• Spinalfrakturer
• Nedre extremitetsskador
• Bäckenfrakturer
• Ven/artärskador
• Skallskador

Se flödesschema för massivt transfusionsprotokoll vid pediatrisk traumatisk blödning - Nationella rekommendationer

Säkerställ grova venösa infarter. Blodgruppering och BAS-test.

Massiv transfusion initieras av narkosläkare genom att Blodcentralen (Telefonnr 81054, sökare 623) och IVA-sköterska (tel. 81083) meddelas. Meddela till vilken lokal produkterna skall levereras.

Blodcentralen startar beredning av transfusionspaket och levererar dessa manuellt till traumarummet och hybridlab, och via blodrörpost till Op-avd och IVA. Leverans skall ske så snart de enskilda blodprodukterna är färdigberedda, och behöver alltså inte komma som kompletta ”paket”.

IVA-sköterska blandar fibrinogenkoncentrat (Riastap®, Fibryga®) och levererar det till angiven lokal (traumarum, hybridlab eller op.). Fibrinogen förvaras i IVA:s läkemedelsrum.

Kontakta koagulationsjour vid långdragen blödning och dålig hemostas trots nedanstående åtgärder.

Artärkateter för kontinuerlig mätning av blodtryck och pulstrycksvariation (PPV), samt för provtagning. Kroppstemperatur centralt via temp-KAD eller esofagustemp. Kapnograf för anpassning av ventilationen.

Fortsatt behandling inriktas efter fysiologiska och laboratoriemässiga parametrar:

Blodtryck
Hypotensiv hemostas eftersträvas. Målet är att säkerställa en adekvat cerebral cirkulation. Riktvärden är systoliskt BT 80–100 mm Hg hos cerebralt intakt patient, vid traumatisk skallskada >100 mm Hg.

Kroppstemperatur
Hypotermi ger en uttalad försämring av flera steg i koagulationen. Graden av hypotermi är direkt korrelerad till peroperativ blödning och överlevnad vid trauma. Central kroppstemperatur >36,5 grader C eftersträvas. Undvik nedkylning och använd aktiv värmning i form av varma infusionsvätskor, blodvärmare, värmetäcken etc. 

Hb
Osäkert mått på blodförlust vid färsk pågående blödning. Vid Hb >90 g/L förbättras hemostasen genom att erytrocyterna tränger ut trombocyterna mot kärlväggen och bidrar till deras aktivering. Hb >90 g/L eftersträvas även hos patienter som beräknas tåla lägre värden, eftersom det ger en säkerhetsmarginal i en instabil situation. En enhet e-konc höjer Hb med ca 10 g/L.

Trombocyter (TPK)
Trombocyter frigörs vid behov från kroppsegna depåer i mjälte, lungor och benmärg, varför TPK ofta sjunker märkligt långsamt och sällan blir ett kliniskt problem innan blödningen överstiger 1,5 gånger den beräknade blodvolymen. Riktvärde är >100 x10^9/L under pågående blödning och >50 x10^9 efter uppnådd hemostas.

Fibrinogen
Bör ligga över 1 g/L för att ett koagel överhuvudtaget skall kunna bildas. Sjunker snabbt vid massiv blödning och skall därför ersättas tidigt.

PK(INR)
Avspeglar summan av de K-vitaminberoende faktorerna II, VII och X. Mäter förmågan till plasmakoagulation. Korrigeras med protrombinkomplexkoncentrat enligt tabell. Målvärde <1,5.

APTT
Är ett globalt test på praktiskt taget hela koagulationskaskaden. Kraftiga stegringar ses vid heparinbehandling, blödarsjuka och annan grav faktorbrist. Med plasma behövs ofta minst 15 ml/kg för normalisering (1000 ml = 5 E Octaplas® till 70 kg patient), vilket innebär risk för cirkulationsöverbelastning om inte hypovolemi föreligger. Använd därför plasma (Octaplas®) vid hypovolemi och protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex®, Confidex® 25 E/kg) vid normovolemi.

pH
Kraftig acidos hämmar koagulationen. Vid pH 7,1 sjunker trombinbildningen med 50 %, Tpk med 50 % och Fibrinogen med 35 %. Respiratorisk acidos korrigeras genom att öka ventilationen. Metabol acidos kan behandlas med buffert, notera dock att patienten kan utveckla en alkalos då citrattillsatsen i blodprodukterna metaboliseras till bikarbonat.

Joniserat (Fritt) Ca2+
Har en nyckelroll i flera steg i koagulationen samt är avgörande för hjärtats kontraktilitet. Vid värden <0,6 mmol/L ses koagulationsstörningar, redan vid 0,8–0,9 mmol/L påverkas cirkulationen. Det rekommenderas därför att Ca2+ hålls >1 mmol/L. Det citrat som tillsatts vid blodtappningen binder joniserat kalcium i patientens blod. Erytrocytkoncentrat innehåller relativt små mängder citrat vilket snabbt metaboliseras till bikarbonat i levern. Kalciumtillförsel kan bli aktuell vid massiv transfusion till patienter med nedsatt leverfunktion, särskilt i kombination med hypoperfusion och hypotermi. Ersättning sker med kalciumglukonat 10 %.  

Fibrinogenkoncentrat (Riastap®, Fibryga®) Vid massiv transfusion rekommenderas att P-fibrinogen överstiger 2 - 2,5 g/l. Plasma är inte ett hemostatiskt medel varför fibrinogenkoncentrat (Riastap®) bör användas. Initial dos är normalt 2 g iv vid trauma/stor blödning och 4 g iv vid stor obstetrisk blödning. 1 g förväntas höja P-fibrinogen med 0,3–0,5 g/L. Beredning görs av IVA-sköterska; 1 g pulver i 50 ml vatten för injektionsvätskor. Färdigblandad lösning ges direkt, högst 5 ml/minut. 

Tranexamsyra (Cyklokapron®) 2 g ges som bolus, kan upprepas 2–3 ggr/dygn. Hämmar fibrinolysen. Har visats kunna minska blödningen vid elektiv kirurgi och reducerar mortaliteten om det ges inom tre timmar (helst inom en timme) efter trauma med betydande blödning. Några egentliga kontraindikationer finns inte och medlet har inga allvarliga biverkningar annat än att det avråds vid pågående blödning i urinvägar med risk för koagelbildning, vid aktiv tromboembolisk sjukdom och vid mikrotrombotiskt syndrom. Reducerad dygnsdos vid nedsatt njurfunktion.

Kalciumglukonat 10% innehåller lättlösliga kalciumsalter. Ges outspätt som iv bolus om 10 ml.

Desmopressin (Octostim®) ges om patienten har ökad blödningsbenägenhet som tros vara medfödd eller bero på uremi, leversjukdom eller trombocythämmande läkemedel som t ex ASA, NSAID och dextran. Dos: 0,3 mikrogram/kg kroppsvikt. Kombineras gärna med tranexamsyra (Cyklokapron®) eftersom desmopressin frisätter plasminogenaktivator, t-PA. För att få effekt av desmopressin krävs att det finns tillräckligt med trombocyter, minst 50 x 10^9.

Protrombinkomplexkoncentrat, ”PCC” (Ocplex®, Confidex®) ges vid behov av snabb korrektion av brist på vitamin-K beroende koagulationsfaktorer, t ex vid Waran-utlöst blödning. Dosering enligt nedan.

Ge samtidigt inj. Konakion 10 mg iv, kan upprepas efter 12–24 h vid behov.

Kontrollera (PK)INR ca 10 minuter efter infusion av PCC, samt efter ett par timmar.

Rekombinant faktor VIIa (NovoSeven®) bildar komplex med vävnadsfaktor på platsen för en kärlskada och kan sedan direkt starta koagulationen genom att aktivera F X.

För effekt krävs: pH arteriellt > 7,1; Kroppstemp > 35 grader; P-fibrinogen > 1 g/L; Tpk > 50 x 10^9/L Indikation: Diffus, icke-kirurgisk blödning i samband med trauma eller stor kirurgi, där behandling med 2 enheter trombocytkoncentrat och fibrinogen inte gett resultat.

Dosering: 0,1 mg/kg (avrunda uppåt till hel ampull) ges som intravenös bolus under 2–3 minuter.