Första linjens gynekologi

Ytlig med ökad/illaluktande flytning eller klåda, sveda samt UVIsymtom.

Djup med ökad/illaluktande flytning och feber eller lågt sittande buksmärtor. Tid till läkare på Kvinnokliniken. 

Postoperativ infektionsmisstanke till Kvinnokliniken om mindre än 1 månad gått sedan ingreppet, annars hänvisa till hälsocentralen.

Flytningar: N89.8

Klåda vulva: L29.2

Klåda angiogenital: L29.3

Smärta vulva: N90.8

Miktionssveda: R30.9

Bakteriell vaginos: N76.8B

Candida: N77.1* + B37.3† (som fastställs vid besöket)

I första hand (blåsbildningar, smärta eller förändrad känsel).

Om patienten inte kan kissa.

Vid misstanke på herpes:                                 

Koda på symtom och redigera diagnostexten, t ex:

Ytligt sår/blåsor: N76.8W

Smärta vulva: N90.8

Vid blåsor/fastställd herpesdiagnos: N77.0* + A60.0†

Ska undersökas på hälsocentral i första hand.

Sår som inte läker ska utredas enligt SVF Vulvacancer.

Djupare sår: N76.6

Ytligt sår utan inflammation: N90.9

Ytligt sår med inflammation: N76.8W

Om yttre orsak till sår i vulva: S31.4 + yttre orsakskod se SFOGS diagnoshandbok

Om patienten är besvärsfri behöver man inte göra någonting.

Symptomgivande polyp remitteras till Kvinnokliniken.

Cervixpolyp: N84.1

Om tyngdkänsla med sveda, prolapsen tränger ut, eller urinstämma ska i första hand hänvisas till hälsocentralen och vid behov av åtgärd remiss till
gyn. Tänk på insättning av lokalt östrogen.

Symptomgivande prolaps och vid behov av behandling remittera till Kvinnokliniken.

Specificera prolaps under kategori: N81.

Ej specificerad: N81.9

Rekommenderas att ta receptfria NSAID i full dos i första hand (egenvård) med ev. tillägg av Paracetamol. Insättning av p-piller eller desogestrel sak övervägas. Se Rekommenderade läkemedel. 

Ungdomar upp till 23 års ålder rekommenderas att ta kontakt med
Ungdomsmottagningen. Svår dysménorré som ej svarar på basbehandling ska remitteras till kvinnokliniken. Konstaterad endometrios sköts av kvinnokliniken. Patienter med endometrios och kroniska smärtor bör skötas av Kvinnokliniken. Ifall PV (viktigt i samverkan med KK).

Primär: N94.4

Sekundär: N94.5

Ospecificerad: N94.6

Buksmärtor bedöms i första hand på hälsocentral.

Lågt sittande buksmärtor med positivt gravtest.

Buksmärta: R10.3; R10.4(x)

Gynekologiskt relaterad: N94.9

Graviditetsrelaterad: O26.8 B

För bedömning. Lokal östrogenbehandling initieras av primärvårdsläkare.
Långtidsprofylax vid odlingsverifierad UVI kan också initieras inom primärvården.

Vid behandlingssvikt på grundläggande behandling remiss till: 
I Kalmar: Kvinnokliniken.
I Västervik: Urologen.

Ange kod för UVI och skriv till ordet "recidiverande" i diagnostexten:

UVI ospecificerade: N39.0

Cystit, nedre UVI: N30.0/ .9

Pyelonefrit, övre UVI: N10.9

Lägg gärna till kod för bakterien som bidiagnos om odlingssvar finns!

Hänvisas till vårdöverenskommelse med urolog/kirurgklinik. Personer 50 år och äldre handläggs enligt SVF.

Ange kod för hematuri och skriv till ”makroskopisk" eller "mikroskopiskt verifierad" i diagnostexten                                                                     

Hematuri: R31.9

Ange kod för hematuri och skriv till ”makoskopisk" eller "mikroskopiskt verifierad" i diagnostexten

Recidiverande: N02.0–9          

Det finns ingen kod för "onormala fynd i urinprov för hematuri" utan R82 hänvisar till R31.9

Utreds endast i utvalda fall där annan samtidig symptomatologi i sig
skulle föranleda utredning. I dessa fall tillhör patienten urologen i första hand.

Ange kod för hematuri och skriv till ”makroskopisk"eller "mikroskopiskt verifierad" i diagnostexten

Hematuri: R31.9

Ange kod för hematuri och skriv till ”makroskopisk" eller "mikroskopiskt verifierad" i diagnostexten

Recidiverande: N02.0–9          

Det finns ingen kod för "onormala fynd i urinprov för hematuri" utan R82 hänvisar till R31.9

Basal utredning av inkontinens ska vara gjord. Där ingår alltid gynundersökning, miktionslista för två dygn, vb diskussion kring viktnedgång. Beh ev förstoppning, kronisk hosta etc.

Ansträngningsinkontinens: Gynundersökning, bedömning av bäckenbottenfunktion och bedömd miktionslista. Kontroll res-urin. Instruktion om bäckenbottenträning. Insättning av lokalt östrogen om postmenopausal patient, se REK-lista.

Vid trängningsinkontinens: Behandling med antikolinergika, Betmiga (läkemedel enligt REK-lista). Postmenopausala kvinnor skall få lokalt östrogen. Viktnedgång och bäckenbottenträning. Förstoppning skall vara åtgärdad.  

En första utvärdering efter insatta åtgärder såsom lokalt östrogen, bäckenbottenträning, medicin mot trängningar etc. skall göras.

Ansträngningsinkontinens: Vid behandlingssvikt efter basal utredning,
uppföljning och behandling remiss till Kvinnokliniken. Kvinnokliniken tar
ställning till vaginala inlägg och operation.

Kalmar: KK tar ställning till dubbelbehandling, elstimulering och Botox. 

Västervik: KK tar ställning till dubbelbehandling. Urologen tar ställning till elstimulering och Botox.

Urininkontinens ospecificerad: R32.9

Ansträngningsinkontinens/stress: N39.3

Blandinkontinens/annan: N39.4

Trängningsinkontinens/överaktiv blåsa: N39.4A (se kategori N39._)

Ta gärna cellprov från cervix och uteslut klamydia eller annan STI.

Upprepade samlagsblödningar premenopausalt (>2 blödningar på 3 månader) hänvisas direkt till Kvinnoklinikens telefonrådgivning.

Enstaka eller upprepade samlagsblödningar postmenopausalt skriv SVF remiss.

Samlagsblödning: N93.0

Långvarig blödning som är kortare tid än tre veckor och av lägre intensitet (enkelbinda eller enkeltampong) kan avvakta. Graviditetstest.

Vid längre tid än tre veckor hänvisa till Kvinnokliniken.

Blödning från uterus/vagina: N93.8/9

Vid menorragi insättning av Cyklokapron.

Om mer än två bindor/timma behövs, ska patienten till kvinnokliniken även
kväll/natt.

Det finns koder som specificerar vad blödningen beror på, t ex:

Riklig mens: N92.0/1

Rikliga blödningar i anslutning till menopaus: N92.4                                       

Mennoragi i puberteten:  N92.2

Ej känd orsak: N93.8/9

Dessa ska till läkare på kvinnokliniken inom en vecka SVF-tid . Patienten ska sluta med östrogen. Misstanke om hematuri - kontrollera med tappningskateter.

Postmenopausal blödning (mer än 12 månader efter sista blödningen):      N95.0 lägg till passande fördjupningskod A/ B/ W/X

Vid mer än ett års infertilitet: Vid parrelation remitteras
paret.

Kalmar: Hänvisas till Kalmar Privata gyn i Kalmar.
Västervik: Hänvisas till Kvinnokliniken i Västervik.

Infertilitet: N97.0–9

Hänvisas till Kvinnokliniken.

Upprepade missfall (tre på varandra följande): N 96.9

Calma, Postafen finns receptfritt (egenvård). Lergigan comp kan
förskrivas från vårdcentral. Handläggs av primärvården innan kontakt är etablerad med MHV, som vanligen bör ske runt v. 10.

Svårare symptom/intorkning där given behandling inte hjälper ska bedömas av läkare på Kvinnokliniken.

Hyperemesis gravidarum (inom grav-vecka 22): 

HG lätt: O21.0

HG med ämnesomsättningsrubbningar: O21.1

Grav-kräkningar ospecificerat: O21.9

Liten, utan andra symtom, behöver patienten inte kontrolleras.

Vid riklig blödning alternativt ihållande blödning och/eller smärta eller upprepade missfall (> 3 tidigare missfall) hänvisas till Kvinnoklinikens telefonrådgivning. 

Blödning i tidig graviditet (till v. 22): O20.9

Läkare på hälsocentral sjukskriver gravida vid:

• Graviditetsrelaterade besvär av lindrig art i tidig graviditet där etablerad kontakt med mödrahälsovård inte föreligger. Remiss vid behov.
• Sjukdomar som inte har med graviditeten att göra.
• Om patienten är sjukskriven sedan tidigare fortsätter läkare på Hälsocentral sköta sjukskrivningen för tillståndet.
• Om patienten har graviditetsrelaterade problem samtidigt som det finns andra sjukdomar som inte har med graviditeten att göra sköts patienten vid behov i samråd mellan mödrahälsovård och läkare på Hälsocentral.

Graviditesrelaterade besvär efter inskrivning på MHV handläggs på MHV.

Akuta graviditetsrelaterade besvär innan v. 22 handläggs på gyn och efter v. 22 på förlossningen.

Läkare på hälsocentral sjukskriver gravida vid:

• Graviditetsrelaterade besvär av lindrig art i tidig graviditet där etablerad kontakt med mödrahälsovård inte föreligger
• Sjukdomar som inte har med graviditeten att göra
• Om patienten är sjukskriven sedan tidigare fortsätter läkare på hälsocentral sköta sjukskrivningen för tillståndet
• Om patienten har graviditetsrelaterade problem samtidigt som det finns andra sjukdomar som inte har med graviditeten att göra sköts patienten vid behov i samråd mellan mödrahälsovård och läkare på hälsocentral.

Svettningar och vallningar, kan behandlas enligt principen att ge östrogen/gestagen med lägsta möjliga doser under kortast möjliga tid. Både initiering och kontroller kan ske på vårdcentralen. OBS! Se REK-listan.

Om inget avvikande framkommer i anamnesen krävs ingen gynundersökning. Vaginalt UL behövs inte innan insättning av MHT.
Se råd från SFOG

(Vid önskemål om hormonspiral skickas remiss till KK för spiralinsättning.)

Vid komplicerande faktorer, tex bröstcancer, tidigare trombossjukdom, arteriell hjärt-kärlsjukdom, svår gall- och leversjukdom samt vid nyinsättning för kvinnor äldre än 60 år eller mer än 10 år efter menopaus, remiss till Kvinnokliniken.

Klimakteriebesvär: N95.1/9

I första hand rekommenderas Oestring. Oestring förskrivs första gången av läkare vid vaginala atrofiska besvär och patienten byter den själv.
Vid behov av hjälp sker detta hos distriktssköterska som kan sköta fortsatt förskrivning. Gynundersökning och gynstol är inget krav.

Vaginal Atrofi: N95.2 alt. N89.8

Första behandling Primolut Nor enligt FASS. 

Mensförskjutning: Z76.8 (ändra diagnostexten)

Kontroll av gravitetstest.

Kontrollera

• TSH
• Prolactin

Inför remiss (tolkning av svar på Kvinnokliniken)

• Testosteron
• SHBG - Testosteron/SHBGkvot
• FSH

Amenorré längre än sex månader erbjuds tid på Kvinnokliniken inom två månader. Ovanstående prover bör vara tagna innan remiss (se primärvård).

Primär: N91.0

Sekundär: N91.1

Ospecificerad: N91.2

Vid symtom talande för PMS hänvisas till primärvården för initiering av
behandling samt vid behov av uppföljande kontroller.
1. Kombinerade P-piller hämmar ägglossning
a. Drospirenon har i placebokontrollerade studier visat sig motverka både fysiska och mentala symptom vid PMDS.

2. SSRI (behandling under lutealfasen och behandling kontinuerligt har likvärdig effekt)
a. Escitalopram (Escitalopram, cipralex) 10–20 mg dagligen

Remiss om behandling ej varit tillräcklig, vid svåra symptom och efter man uteslutit ångest och depression.

PMS-besvär: N94.3

Menstruationsrubbning hänvisas i första hand till hälsocentralen. Renodlade menorragier behandlas i första hand med Cyklokapron.
Vid återkommande blödningsstörningar med preoch post-menstruellt
småblödande eller vid anovulatoriska blödningar kan man ge peroral
gestagenbehandling cykliskt i 3 månader. Dessa åtgärder kan efter
förmåga initieras och kontrolleras på hälsocentralen.

Om ovan ej kan handläggas/kontrolleras av läkare på Hälsocentral
skrivs remiss/hänvisa till Kvinnokliniken.

Menstruationsrubbning: N92.6